Novedades en medicina intensiva pediátrica.

Resumen

En años recientes, la medicina intensiva pediátrica se ha transformado en un área de rápido desarrollo. Los progresos más relevantes incluyen nuevas definiciones y guías del ARDS pediátrico y liberación de la ventilación mecánica. Una definición de sepsis y shock séptico pediátrico basada en los nuevos criterios de Phoenix ha sido sugerida. Las prácticas de sedación también han sido actualizadas poniendo énfasis en la prevención del delirio y en la movilización temprana. El paquete de medidas ABCDEF en la liberación de la UCI para minimizar las secuelas de las enfermedades críticas ha comenzado a ser implementado en niños. El uso del POCUS se ha extendido en unidades críticas y de emergencia pediátrica. Las guías de muerte encefálica en niños también han sido actualizadas. Por último, las apariciones de redes colaborativas de investigación en nuestro continente han permitido generar nueva evidencia local. En esta revisión destacamos algunos de los avances más recientes en esta subespecialidad de la pediatría.

• Novedades en el distress respiratorio agudo pediátrico (PARDS)

La segunda conferencia de consenso sobre lesión pulmonar aguda pediátrica (PALICC-2), publicada en el 2023, actualizó la definición de PARDS sugiriendo nuevas guías para el manejo de esta condición (Figura 1). Se realizaron revisiones sistemáticas que abordaron 11 áreas temáticas: 1) definición, incidencia y epidemiología; 2) fisiopatología, gravedad y estratificación del riesgo; 3) soporte ventilatorio; 4) tratamiento auxiliar específico pulmonar; 5) tratamiento no pulmonar; 6) monitoreo; 7) soporte respiratorio no invasivo; 8) soporte extracorpóreo; 9) morbilidad y resultados a largo plazo; 10) informática clínica y ciencia de datos; y 11) entornos de recursos limitados. Respecto a la edad, todos los pacientes menores de 18 años sin enfermedad pulmonar perinatal podrían ser diagnosticados con PARDS según criterios PALICC -2, la definición propuesta aparece en la Tabla 1. Los grupos de gravedad de PARDS se han simplificado para clasificar a los pacientes en uno de los cuatro grupos de gravedad basados en el tipo de ventilación (invasiva vs no invasiva) y la gravedad de la oxigenación (leve/moderada vs grave). También establece una nueva categoría de “posible PARDS”, para aquellos pacientes con una alta probabilidad de cumplir con los criterios de PARDS mientras reciben cánula nasal de alto flujo (CNAF) y para aquellos que son difíciles de diagnosticar formalmente en entornos con recursos limitados. Las guías sugieren el uso de volúmenes corrientes (Vt) entre 6 y 8 ml/kg. Los Vt < a 6 ml/kg pueden ser necesarios para mantenerse por debajo de la meseta y los límites de presión de conducción. En ausencia de mediciones de presión transpulmonar, la presión de meseta inspiratoria sugerida es < a 28 cm de H₂O. La presión de la meseta puede ser más alta (29-32 cm de H₂O) para pacientes con una compliance reducida de la pared torácica. Se sugiere limitar la presión de conducción “driving“ a 15 cm de H₂O. También se sugiere que los niveles de PEEP se mantengan al nivel o por encima de la tabla PEEP inferior/FiO₂ superior del protocolo del ARDS network. Las guías PALICC- 2 son ambiguas respecto al uso de maniobras de reclutamiento, ventilación oscilatoria de alta frecuencia (VAFO) y óxido nítrico inhalado (iNO). El iNO podría ser beneficioso en algunos fenotipos de PARDS, como pacientes con hipertensión pulmonar documentada o disfunción ventricular derecha grave. Además, el uso de iNO puede considerarse como rescate o puente hacia el soporte vital extracorpóreo[1]. Los resultados del estudio Prone and Oscillation Pediatric Clinical (PROSpect), actualmente en curso, nos permitiría abordar el manejo óptimo de la VAFO en el PARDS. En este ensayo, se aleatoriza a pacientes con PARDS moderado a grave (IO > 12) para evaluar la hipótesis de que la posición en prono vs supino, y la VAFO vs la ventilación mecánica convencional producirán una mejora en los días libres de VM[2].

Raul Bustos B.1,2,3, Carolina Solís G.1,2

1 Médico Pediatra, UCI Pediátrica Sanatorio Alemán. Concepción, Chile.

2 UCI Pediátrica Hospital Guillermo Grant Benavente. Concepción, Chile.

3 Médico Pediatra, Facultad de Medicina y Ciencia, Universidad San Sebastián. Concepción, Chile.

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