Estudio Reduce la Esperanza sobre los GLP-1 como Alternativa a la Insulina en la Diabetes Tipo 2

Agregar un agonista del receptor GLP-1 no se asoció con una menor probabilidad de discontinuar la terapia de insulina basal existente entre veteranos con diabetes tipo 2 en comparación con otros agentes hipoglucemiantes, según un estudio de emulación de ensayo.

Durante un seguimiento de 3 años, la terapia con insulina fue discontinuada por el 16.7% de los iniciadores de medicamentos GLP-1, el 17.9% de los iniciadores de inhibidores de SGLT2 y el 17.1% de los iniciadores de inhibidores de DPP-4 en un análisis por intención de tratar, según los investigadores liderados por Kasia Lipska, MD, MHS, del Sistema de Salud de Veteranos de Connecticut en West Haven.

Ninguna diferencia en la discontinuación de insulina alcanzó significación estadística, con razones de riesgo de 0.93 (IC del 95% 0.86-1.01) para medicamentos GLP-1 frente a inhibidores de SGLT2 y 0.98 (IC del 95% 0.87-1.09) para medicamentos GLP-1 frente a inhibidores de DPP-4.

Los hallazgos se mantuvieron en un análisis modificado por protocolo, y los agonistas del receptor GLP-1 no mostraron ninguna ventaja comparativa sobre las otras dos clases de medicamentos en ningún subgrupo específico de pacientes.

«Aunque los agonistas del receptor GLP-1 siguen siendo valiosos por sus beneficios cardiovasculares, renales y de peso, su inicio por sí solo no parece impulsar la discontinuación de insulina basal más allá de lo observado con otros agentes hipoglucemiantes», concluyeron Lipska y coautores en Annals of Internal Medicineopens in a new tab or window.

Alrededor del 20-30% de las personas con diabetes tipo 2 requieren terapia con insulina para mantener el control glicémico. Sin embargo, los regímenes de insulina pueden ser «complejos y gravosos”, señalaron los autores, requiriendo múltiples inyecciones diarias, ajustes de dosis continuos y monitoreo frecuente. La insulina también conlleva riesgos de hipoglucemia y aumento de peso.

«Con el uso creciente de los agonistas del receptor GLP-1, han surgido preguntas sobre si su adición permite la discontinuación segura y efectiva de la terapia con insulina para las personas con diabetes tipo 2», explicaron Lipska y colegas.

Algunos estudios anteriores han mostrado una reducción sustancial en las dosis totales de insulina diarias cuando se añaden medicamentos GLP-1 al régimen. Por ejemplo, el ensayo SUSTAIN-5opens in a new tab or window encontró que el semaglutida (Ozempic) de 1 mg una vez por semana llevó a una reducción del 15% en la dosis de insulina en comparación con placebo.

Mecánicamente, los medicamentos GLP-1 pueden reducir los requerimientos de insulina al mejorar la secreción de insulina dependiendo de la glucosa, suprimir la liberación de glucagón, retrasar el vaciamiento gástrico y controlar el apetito, lo que conduce a una pérdida de peso sustancial y una mejor sensibilidad a la insulina. Además, esta clase de agentes ha demostrado reducir las excursiones de glucosa postprandial, lo que puede permitir reducciones en la dosis de insulina basal.

Sin embargo, estos efectos fisiológicos pueden no ser suficientes para permitir la discontinuación completa de la insulina, especialmente en pacientes con enfermedad de larga duración o función de células beta residual limitada, señalaron Lipska y coautores.

«Entender con qué frecuencia se puede retirar la insulina después de iniciar un agonista del receptor GLP-1 tiene importantes implicaciones para las guías clínicas, la carga del tratamiento, el costo y los resultados a largo plazo», escribieron.

Para abordar esto, el equipo de investigación diseñó un ensayo de emulación de objetivoopens in a new tab or window para evaluar los efectos de la iniciación de medicamentos GLP-1 sobre las tasas de discontinuación de insulina utilizando datos de registros electrónicos de salud de la Administración de Salud de Veteranos de EE. UU.

Compilaron 8,869 conjuntos emparejados de iniciadores de agonistas del receptor GLP-1 (76.6% semaglutida, 15.2% dulaglutida [Trulicity], 7.9% liraglutida [Victoza] y 0.3% exenatida [Byetta, Bydureon]), iniciadores de inhibidores de SGLT2 (99.7% empagliflozina [Jardiance]) e iniciadores de inhibidores de DPP-4 (95.9% alogliptina [Nesina]). Todos los participantes iniciaron el tratamiento entre 2020 y 2022. La cohorte era 93% masculina, 63% tenía 65 años o más, el 70% era blanca y el 48% tenía un HbA1c del 9% o más.

Los investigadores señalaron varios factores del mundo real que podrían explicar las mínimas diferencias en las tasas de discontinuación de insulina entre los grupos de tratamiento.

Primero, la eficacia de los medicamentos GLP-1 observada en ensayos clínicos puede no traducirse completamente a entornos del mundo real, donde la selección de pacientes, la adherencia a la medicación, la terapia por escalones y las restricciones de formularios juegan un papel. Por ejemplo, menos del 10% de los pacientes en este estudio realmente alcanzaron la dosis máxima de su medicamento GLP-1 durante el seguimiento de 3 años.

Además, hubo altas tasas de cruce de tratamiento durante el seguimiento, como pacientes que iniciaron un inhibidor de SGLT2 pero luego cambiaron a un agente GLP-1. Otras limitaciones del estudio incluyeron la dependencia de datos administrativos y de reclamaciones de farmacia, que pueden clasificar erróneamente la exposición a medicamentos o la discontinuación de insulina.

La investigación futura debería analizar si los agonistas de duplo o triplo incretina, que pueden producir mayores reducciones glicémicas y de peso, tienen un impacto diferente en la discontinuación de insulina en la práctica clínica habitual, sugirieron Lipska y colegas.

Disclaimer: La información aquí presentada es solo para fines informativos y no debe ser considerada como consejo médico. Siempre consulte a un profesional de salud calificado para tratar cualquier problema médico o antes de tomar decisiones sobre su tratamiento.

Fuente: https://www.medpagetoday.com/endocrinology/diabetes/122167