El temblor, la rigidez, la lentitud y la dificultad para iniciar el movimiento son características distintivas de la enfermedad de Parkinson (EP), y todas parecen confirmar que se trata de un trastorno del movimiento. Sin embargo, los pacientes también presentan síntomas no motores, como estreñimiento, fluctuaciones de la presión arterial, trastornos del sueño y apatía.
¿Por qué un trastorno que se presume tiene su origen en los circuitos motores produce síntomas que van mucho más allá del movimiento? ¿Y por qué la estimulación cerebral profunda (ECP), la levodopa (L-DOPA) y los ultrasonidos focalizados de alta intensidad son eficaces para tratar esta afección, a pesar de que actúan de forma diferente en distintas partes del cerebro?
Preguntas del Dr. Dosenbach
Estas son las preguntas que el Dr. Nico UF Dosenbach, Ph. D., y sus colegas se han planteado durante años. Y ahora, creen haber encontrado la respuesta, oculta en un único circuito cerebral dentro de la corteza motora llamado red de acción somatocognitiva (SCAN).
Descrito por primera vez en un estudio de 2023, el SCAN fue descubierto cuando las imágenes cerebrales de precisión revelaron que el mapa clásico de la corteza motora está interrumpido por zonas que no controlan ninguna parte del cuerpo en particular, sino que se conectan con regiones involucradas en la excitación, la presión arterial, el dolor y el comportamiento dirigido a objetivos.
Un estudio publicado a principios de este año se sumó a esta creciente evidencia al demostrar que toda terapia eficaz para la enfermedad de Parkinson, independientemente de su mecanismo, actúa atenuando la disfunción en esta red neuronal. Dosenbach considera el SCAN como el «actuador» del cerebro: el sistema que actúa como enlace entre la cognición y el cuerpo, traduciendo la intención en acción coordinada.
Un nuevo marco conceptual
Este marco conceptual podría ayudar a explicar uno de los enigmas más antiguos de la enfermedad de Parkinson. El pródromo típico de la enfermedad, que suele incluir estreñimiento, trastornos del sueño y representación de sueños años antes de que aparezcan los síntomas motores, nunca encajó en la etiqueta de «trastorno del movimiento».
«La gente no va al hospital por estreñimiento», señaló el Dr. Dosenbach. «Pero cuando no pueden moverse, es cuando acuden a consulta. Los síntomas autonómicos siempre estuvieron presentes porque forman parte del mismo circuito».
Si este marco conceptual se mantiene, el Dr. Dosenbach afirma que el sector podría tener que reconsiderar la clasificación actual de los trastornos del movimiento.
«La enfermedad de Parkinson es un trastorno de la acción, pero debido a que los síntomas motores son los más visibles, se volvieron dominantes», dijo el Dr. Dosenbach, profesor de neurología en la Universidad de Washington en St. Louis y autor principal de ambos estudios, a Medscape Medical News.
Revolucionando la comprensión del cerebro
Durante casi un siglo, la corteza motora se comprendió gracias al trabajo de Wilder Penfield, neurocirujano que cartografió el cerebro de pacientes epilépticos despiertos desde la década de 1930 hasta la de 1950.
Mediante la estimulación eléctrica de puntos a lo largo de la corteza cerebral y la observación de qué partes del cuerpo se contraían, Penfield creó el famoso «homúnculo»: un mapa distorsionado del cuerpo extendido a través del cerebro, con regiones discretas que controlan el pie, la mano y la boca.
En 2023, Dosenbach y sus colegas revolucionaron este modelo clásico. Mediante resonancia magnética funcional de precisión, descubrieron que entre las regiones del pie, la mano y la boca existen tres zonas «interefectoras» que no controlan ninguna parte específica del cuerpo. Estas regiones conformaron la base estructural de lo que el equipo denominó SCAN.
Descubrieron que los síntomas de la enfermedad de Parkinson parecían reflejar las conexiones de SCAN, y que las deficiencias de la enfermedad coincidían sospechosamente bien con la función de la red.
Hipótesis sobre los circuitos cerebrales
Pero para comprender por qué SCAN podría ser tan fundamental y por qué el daño a este sistema produce una mezcla tan extraña de síntomas, Dosenbach señala un estudio evolutivo de 2024 sobre las lampreas, peces sin mandíbulas que divergieron de otros vertebrados hace aproximadamente 500 millones de años. Las lampreas poseen neuronas simpáticas, células que impulsan las respuestas de lucha o huida. Pero no tienen extremidades.
Su hipótesis: si los circuitos para la activación y la acción de todo el cuerpo existían antes de que evolucionaran las extremidades, entonces la corteza motora específica de las extremidades surgió posteriormente. El sistema SCAN podría ser el más antiguo.
«La evolución diseñó un sistema que permite alcanzar un comportamiento orientado a objetivos», afirmó.
Evidencia clínica y resultados de investigación
En 2023, el equipo del Dr. Dosenbach identificó SCAN, pero carecía de datos clínicos para demostrar que la red explicaba la enfermedad de Parkinson. En Pekín, China, Hesheng Liu, doctor en ciencias cerebrales y científico jefe del Laboratorio Changping, disponía de los datos clínicos —imágenes cerebrales recopiladas durante muchos años—, pero carecía del marco conceptual necesario para interpretarlos. El concepto SCAN cubrió esa necesidad.
En lugar de competir, Liu y Dosenbach unieron fuerzas y llevaron a cabo un estudio que combinó conjuntos de datos que abarcaban la estimulación cerebral profunda, la estimulación magnética transcraneal (TMS), el ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética y la terapia con L-DOPA.
El hallazgo principal de esta investigación es que el SCAN se comunica excesivamente con las partes más profundas del cerebro de los pacientes con enfermedad de Parkinson, en un patrón que los investigadores denominan «hiperconectividad», la cual bloquea los circuitos que normalmente permiten el movimiento voluntario y fluido. También descubrieron que no existía hiperconectividad en las regiones cerebrales que controlan partes específicas del cuerpo; esta era específica del SCAN.
Cuando los investigadores analizaron los tratamientos comunes para la enfermedad de Parkinson, surgió un patrón similar.
Los tres objetivos aprobados para la estimulación cerebral profunda estaban más conectados al SCAN que a las áreas de la corteza motora correspondientes a la mano o el pie. Además, en todos los tratamientos probados, se observó el mismo patrón: cuando la terapia era efectiva, la hiperconectividad disminuía. Cuanto menor era la conexión, mayor era la mejoría de los síntomas.
En 14 pacientes a los que se les realizó un seguimiento durante un año tras la cirugía de estimulación cerebral profunda, la hiperconectividad disminuyó progresivamente. La ecografía focalizada mostró un patrón similar. Cuando la lesión se ubicó más cerca de un punto clave conectado mediante ecografía en el tálamo, los pacientes evolucionaron mejor.
La L-DOPA también redujo la hiperconectividad cuando se realizaron escáneres cerebrales a los pacientes antes y después de tomar la medicación, lo que sugiere que una pastilla y un estimulador cerebral pueden, en última instancia, funcionar a través del mismo circuito.
Resultados del ensayo de estimulación magnética transcraneal
Pero la prueba más contundente provino del propio estudio. Treinta y seis pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir estimulación magnética transcraneal (EMT) dirigida a la región SCAN o a las regiones que Penfield había mapeado décadas atrás. Ambos grupos mejoraron, pero los pacientes del grupo SCAN mejoraron el doble, con una reducción promedio de 13,5 puntos frente a 6,5 puntos en una escala de síntomas estándar en comparación con el grupo de control.
«En el pasado, se probó la estimulación magnética transcraneal dirigida a la corteza motora, y funcionó en cierta medida, pero no más que los fármacos, por lo que nunca se popularizó», dijo el Dr.Dosenbach. «Estaban dando palos de ciego, ya que el cerebro de cada persona es un poco diferente, y a veces, por casualidad, daban en el clavo, pero otras veces fallaban».
Los resultados de la estimulación magnética transcraneal también sugirieron algo que la estimulación cerebral profunda no ha logrado: una mejora en la marcha. El bloqueo motor a mitad de paso es uno de los síntomas más peligrosos de la enfermedad de Parkinson, ya que los pacientes se caen repentinamente y a menudo se golpean la cabeza.
«La marcha es el principal problema», dijo el Dr. Dosenbach. «La estimulación cerebral profunda no ayuda mucho con eso. Me entusiasma que el ensayo de estimulación magnética transcraneal haya mostrado mejoría».
Preguntas pendientes sobre el SCAN
En lugar de partir de una etiqueta clínica y trabajar hacia atrás, el modelo SCAN comienza con un circuito y se pregunta cómo está roto, lo que se acerca más a la medicina de precisión que tratar a todos los pacientes con enfermedad de Parkinson de la misma manera, dijo el Dr. Alberto Espay, M. Sc., quien no formó parte del estudio.
Si bien los hallazgos son un «paso en la dirección correcta», aún se necesita más trabajo, declaró Espay a Medscape Noticias Médicas.
«Se trata de un estudio pequeño, realizado en un solo centro, que aún no se ha puesto a prueba en cuanto a la reproducibilidad entre centros, la heterogeneidad de los escáneres con respecto a la adquisición y la estandarización del procesamiento», dijo el Dr. Espay, profesor y titular de la cátedra James J. y Joan A. Gardner del Centro Familiar para la Enfermedad de Parkinson en la Universidad de Cincinnati, en Cincinnati.
La hiperconectividad SCAN actualmente no permite distinguir la enfermedad de Parkinson de otros trastornos del movimiento, señaló Espay, y, dada la dificultad de diferenciar este trastorno de otros basándose únicamente en las características clínicas, un biomarcador de imagen se enfrenta a grandes desafíos. Incluso si se replican los hallazgos, representan un tratamiento sintomático más que una modificación de la enfermedad, añadió.
Opiniones de la comunidad médica
La Dra. Joohi Jimenez-Shahed, directora médica de neuromodulación de trastornos del movimiento en la Escuela de Medicina Icahn del Monte Sinaí en Nueva York, Estados Unidos, coincidió en que el marco teórico es prometedor, pero enfatizó que aún no está listo para su aplicación clínica. Los hallazgos deberán reproducirse en diferentes contextos, probablemente primero en centros académicos con acceso a resonancia magnética funcional y pacientes sometidos a neuromodulación.
«El mapeo SCAN no está listo para su uso generalizado ni como estándar de atención, dados los recursos involucrados y esta fase temprana de comprensión”, dijo la Dra. Jiménez-Shahed, quien no formó parte de la investigación.
También señaló que el ensayo de estimulación magnética transcraneal carecía de un grupo de control simulado, lo que dificulta descartar los efectos placebo. «Es un hallazgo interesante», dijo, «pero debería investigarse más a fondo en estudios más amplios y bien diseñados».
Aun así, ve potencial en cómo el marco valida la experiencia del paciente.
«Muchos pacientes entienden intuitivamente que cuando se sienten mejor, rinden mejor», afirmó. «La prueba SCAN ahora aporta pruebas de las bases biológicas de esa conexión».
Desafíos futuros en la investigación de Parkinson
El Dr. Dosenbach coincide en que se necesita más investigación y señala que los últimos hallazgos tienen implicaciones en el diseño de futuros ensayos clínicos.
«La mayoría de los estudios que he consultado solo registran los síntomas motores», afirmó. «No analizan si están solucionando los demás problemas. Ahora que sabemos que todo está relacionado, necesitamos añadir más indicadores».
Pero si el marco SCAN se mantiene, ofrece tanto una comprensión más profunda de por qué la enfermedad de Parkinson produce su desconcertante combinación de síntomas como una hoja de ruta para optimizar tratamientos que han funcionado durante décadas, sin que nadie sepa exactamente por qué.
Para el 90 % de los pacientes con enfermedad de Parkinson que nunca recibirán estimulación cerebral profunda, ya sea porque es un procedimiento invasivo, costoso o porque sus síntomas principales no responden al tratamiento, los hallazgos apuntan hacia alternativas.
La estimulación magnética transcraneal y los ultrasonidos focalizados de baja intensidad pueden incorporarse a los tratamientos existentes. Además, los objetivos de la exploración cortical ofrecen un punto de acceso no invasivo al mismo circuito al que se accede quirúrgicamente mediante la estimulación cerebral profunda.
«Existe una necesidad clara, grave y no satisfecha. Los pacientes están sufriendo. Y con estos resultados, creo que es razonable que las expectativas de los pacientes sean altas», dijo el Dr. Dosenbach.
También es razonable considerar que quizás sea hora de dejar de lado la idea de que la enfermedad de Parkinson sea simplemente un trastorno del movimiento, dijo.
«Es una tarea ardua: cambiar la forma en que pensamos sobre la fisiopatología básica del Parkinson», admitió el Dr. Dosenbach.
Pero recalcó que la investigación no solo propone una idea, sino que la pone a prueba. En los estudios con estimulación cerebral profunda, estimulación magnética transcraneal, ultrasonido focalizado y L-DOPA, la hipótesis SCAN se confirmó. «Esto ya no es solo una teoría».
Nota de descargo de responsabilidad: Este contenido es informativo y no debe considerarse como asesoramiento médico. Siempre consulte a un profesional de la salud para obtener orientación específica sobre su situación.
- Actividades exclusivas para profesionales de la salud (advisory boards, cobertura de congresos, webinars)
- Guardá los artículos que te sirven para ver más tarde
- Recibí cada semana lo más relevante de tu especialidad
