Introducción
Hace unos días, atendí en el consultorio a una paciente con diabetes de tipo 1 de nueva aparición, y me pareció que es un tema que deberíamos tratar.
A Sally, como la llamaré, me la derivaron para el tratamiento de la diabetes de tipo 1 de nueva aparición. Es una mujer de 32 años. Es blanca no hispanoamericana, sus genes proceden del norte de Europa y no tiene antecedentes familiares ni personales de diabetes, enfermedades cardiovasculares ni enfermedades autoinmunitarias. Es delgada. Mide aproximadamente 1,63 m y pesa 54 kg. Es atlética y no ha presentado ninguna otra enfermedad a lo largo de su vida.
Hace dos años, se le diagnosticó prediabetes, basándose en un nivel de A1c de 6,2 %. Este valor parecía más o menos estable con el tiempo; no progresó, aunque no se le realizaron pruebas ni se repitieron con mucha frecuencia.
Hace seis meses, comenzó a tomar espironolactona para el tratamiento de acné de aparición en la edad adulta. Esto le provocó una mayor polaquiuria, primero durante el día, luego por la noche, y después empezó a bajar de peso. Perdió unos 4,5 kg. Recuerde que, para empezar, es delgada, por lo que perder 4,5 kg supone una pérdida considerable de peso para ella.
Una semana antes de que la viera, empezó a sentir fatiga extrema, dolor abdominal y, finalmente, vómitos. Acudió a un servicio de urgencias, donde le dijeron: «No tienes cetoacidosis diabética», un término que nunca había oído en su vida, y le administraron líquidos por vía intravenosa. La enviaron a casa con metformina y le dijeron que acudiera a su médico de atención primaria para seguimiento.
En casa, se preguntó qué diablos era la cetoacidosis diabética, así que se informó sobre las cetonas. Decidió comprar tiras reactivas para medir sus cetonas, que dieron un resultado muy positivo. Mientras tanto, volvió a presentar vómitos y se sentía fatal, por lo que regresó al servicio de urgencias, donde se le diagnosticó cetoacidosis diabética.
La ingresaron, la trataron con insulina intravenosa y la enviaron a casa con dos tipos de insulina (glargina e insulina de acción rápida prandial), cuyo uso le enseñaron hasta cierto punto. Sus autoanticuerpos contra los islotes resultaron positivos, siendo dos de ellos muy positivos, y su A1c era de 11,5 %.
No sabía muy bien qué hacer. Su médico de atención primaria no estaba fácilmente localizable, así que investigó un poco. De hecho, encontró Breakthrough T1D y le derivaron a mí. Yo, por supuesto, la vi al día siguiente porque creo que cuando se tiene diabetes de tipo 1 de nueva aparición, se necesita atención urgente para ayudar a controlarla.
El servicio de urgencias había enviado una receta para un monitor continuo de glucosa (MCG), pero ella aún no había podido recogerlo. Estaba tanteando el terreno basándose en los pinchazos en el dedo y administrándose algo de glargina, pero no sabía muy bien cuánto administrarse ni cómo dosificar la insulina prandial. En estos casos, considero que el monitor continuo de glucosa es el mejor maestro, así que me aseguré de que lo obtuviera rápidamente y luego le enseñé cómo dosificar su insulina.
Ahora bien, resulta que muchas de estas personas con diabetes de tipo 1 de inicio en la edad adulta a menudo no necesitan tanta insulina al principio y, de hecho, ella no ha necesitado insulina prandial. Ha trabajado con mi dietista. Ha aprendido a comer de forma adecuada para tener diabetes de tipo 1. De hecho, es una alumna muy buena en lo que respecta a la diabetes, está aprendiendo qué hacer y lo está haciendo muy bien.
En el caso de alguien con más sobrepeso, podría recetarle una dosis baja de un agonista del receptor del GLP-1, ya que he observado que estas personas, con diabetes de tipo 1 de inicio en la edad adulta, suelen responder al tratamiento con incretinas, lo que me permite reducir su insulina o incluso eliminarla durante un tiempo, aunque, por lo general, acaban con hiperglucemia y necesitan más tratamiento posteriormente.
Las cosas que salieron mal aquí son muchas, y creo que es importante que nos demos cuenta de cómo podemos ayudar a nuestros colegas a comprender lo que podría estar sucediendo.
En primer lugar, ella no tenía prediabetes de tipo 2. Tenía prediabetes de tipo 1. ¿Cómo lo sabríamos? Bueno, en primer lugar, es joven. Tiene menos de 35 años. Es delgada, no tiene antecedentes familiares de diabetes de tipo 2 y, francamente, no parece tener un riesgo genético de presentar diabetes de tipo 2. Si alguien le hubiera medido los autoanticuerpos contra los islotes en aquel momento, probablemente habrían resultado positivos y podría haber sido candidata a un tratamiento con algo como teplizumab para ayudar a prevenir la progresión.
Sin duda, saber que iba a presentar diabetes de tipo 1 le habría hecho ser mucho más consciente del riesgo, y probablemente le habrían puesto un medidor continuo de glucosa antes, para que pudiera ver cómo evolucionaba su glucemia.
Otra cuestión es que le recetaron metformina en el servicio de urgencias. He visto esto tantas veces que no me lo puedo creer, y me saca de quicio porque estas y estos jóvenes delgados y sin antecedentes familiares de diabetes de tipo 2 tienen muchas más probabilidades de presentar, al menos si son sintomáticos, una diabetes de tipo 1 de nueva aparición.
Creo que este es un diagnóstico que se pasa por alto con frecuencia. Lo he visto pasar por alto a menudo en estudiantes universitarios. Tenemos que concientizar más a la gente de que esto podría ser diabetes de tipo 1 de nueva aparición y, como mínimo, dar a las y los pacientes algunas instrucciones sobre cómo administrarse la insulina y asegurarnos de que se les derive a un profesional asistencial que pueda ayudarles a hacer un seguimiento.
Fue positivo que, tras la segunda visita al servicio de urgencias, le prescribieran un monitor continuo de glucosa. Fue lo correcto, ya que el monitor continuo de glucosa es su guía mientras se adapta a la diabetes.
De hecho, me encanta ayudar a las personas en este momento de sus vidas porque creo que podemos hacerles las cosas más fáciles si comienzan a vivir con diabetes. Ahora bien, no digo que sea fácil que te digan que tienes diabetes de tipo 1 de nueva aparición, pero creo que podemos hacer que sea menos traumático y que se convierta en una enfermedad manejable —y así es gracias a las nuevas tecnologías y a las insulinas, que son mucho mejores que las que teníamos antes.
También es importante señalar que esto no es necesariamente fácil, que se trata de un cambio de vida, y hay que ayudar a apoyar a las personas mientras atraviesan todas las emociones que conlleva lidiar con el diagnóstico de una enfermedad crónica.
Otra cosa que siempre hago es intentar involucrar a los familiares o a las personas de apoyo. Ella tiene una pareja con la que vive, y lo incluí en la conversación porque él también tenía preguntas. Quiero que las personas sientan que esto es algo con lo que pueden vivir y que pueden controlar. Obviamente, todo el mundo espera una cura. No creo que eso vaya a suceder pronto, así que quiero hacer de esta una enfermedad manejable.
Una cosa que hago es mencionar TrialNet porque este y otros grupos están realizando investigación en personas con diabetes de tipo 1 de nueva aparición o incluso con prediabetes de tipo 1, y creo que a la gente a menudo le gusta ver qué hay disponible. Si cumplen los requisitos, es posible que quieran participar en la investigación. Siempre les ofrezco esa opción por si es algo que les interesa.
Podemos ayudar a nuestros pacientes. Tenemos que concientizar a más personas sobre la posibilidad de que la prediabetes sea pre-tipo 1, debido a las medidas que ahora podemos tomar para ayudar a los pacientes a no progresar hacia la diabetes plenamente declarada. Creo que, con nuestras herramientas y nuestros conocimientos, podemos ayudar a las personas de formas que nunca antes habíamos podido.
Soy la Dra. Anne Peters para Medscape.
Este contenido se tradujo de la edición en inglés de Medscape.
Disclaimer: Esta información es solo para fines educativos y no sustituye el asesoramiento médico profesional. Siempre consulte a un médico o otro proveedor de salud calificado con cualquier pregunta que pueda tener respecto a una condición médica.
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