Cirugía poco utilizada para el hiperparatiroidismo primario con daño a órganos secundarios, dice un estudio

En un gran estudio de cohorte nacional, se encontró que solo una pequeña fracción de los pacientes con daño a órganos secundarios asociado al hiperparatiroidismo primario (PHPT) se sometió a cirugía.

Entre más de 43,000 adultos con diagnóstico bioquímico de PHPT, el 51.3% presentó daño a órganos al momento del diagnóstico, pero solo el 19.9% se sometió a paratiroidectomía durante el seguimiento, siendo este de una mediana de 208 días después del diagnóstico.

Para aquellos sin daño a órganos en el momento del diagnóstico de PHPT, el 32% presentó evidencia nueva de daño a órganos durante el seguimiento longitudinal y el 19.9% se sometió a paratiroidectomía a una mediana de 154 días después de la detección del daño a órganos.

«A pesar de la alta carga de morbilidad y el cumplimiento frecuente de los criterios de las guías para cirugía, la paratiroidectomía fue poco común», escribió Carolyn D. Seib, MD, MAS, de la Escuela de Medicina de la Universidad de Stanford en California, y sus colegas en JAMA Surgery.

Los hallazgos sugieren que existe una discrepancia entre las recomendaciones de las guías y la práctica clínica, resaltando una oportunidad para mejorar la identificación y la derivación de los pacientes que más podrían beneficiarse de la paratiroidectomía.

Los resultados también indican que el daño a órganos asociados con PHPT es más prevalente en la práctica clínica rutinaria de lo que se había descrito anteriormente, señalaron Seib y su equipo.

Las guías recomiendan la paratiroidectomía para pacientes con evidencia de daño a órganos, ya que la cirugía es el único tratamiento definitivo para el PHPT. «A pesar de esto, la mayoría de los pacientes se manejan de manera no quirúrgica, a menudo con observación y tratamiento selectivo de complicaciones», escribieron los autores, explicando que esto podría deberse a la creencia de que el PHPT es «un trastorno de bajo riesgo», especialmente entre pacientes asintomáticos o con enfermedad leve.

Aunque la paratiroidectomía está subutilizada, Seib y sus colegas advirtieron contra un aumento general de la cirugía. En cambio, «los esfuerzos futuros deberían priorizar caminos de atención que mejoren la identificación, estratificación de riesgos, derivación y tratamiento de los pacientes que más podrían beneficiarse de la cirugía, teniendo en cuenta la heterogeneidad en riesgos, preferencias y comorbilidades de los pacientes».

«Desarrollar sistemas de atención que enfatizan la candidacidad quirúrgica apropiada es esencial para mejorar los resultados en el PHPT y brindar atención de alto valor», añadieron.

Al momento del diagnóstico, el tipo más común de daño a órganos fue la enfermedad renal crónica (ERC) en estadio 3 o peor (72.8%), seguido de cálculos renales (21.2%), osteoporosis (21.1%) y fracturas atraumáticas (12.4%). Durante el seguimiento, el daño a órganos nuevo más común después del diagnóstico de PHPT fue la osteoporosis (18.9%), seguido por la ERC en estadio 3 o peor (10.5%), cálculos renales (6.9%) y fracturas atraumáticas (5.6%).

En un comentario acompañante, Michael W. Yeh, MD, de la Escuela de Medicina David Geffen de UCLA en Los Ángeles, observó que «dado que la función renal y la densidad mineral ósea disminuyen con el envejecimiento normal, es difícil determinar si el hiperparatiroidismo primario causa estos cambios o simplemente coexiste con ellos».

Yeh señaló un estudio observacional de veteranos que no encontró beneficios de función renal a largo plazo de la paratiroidectomía. Mientras tanto, un estudio de cohorte retrospectivo vinculó la paratiroidectomía a una reducción del 24% al 63% en el riesgo de fracturas a lo largo de 10 años, dependiendo del tipo de fractura.

«Tomados en conjunto, estos datos sugieren que el esqueleto es el órgano principal afectado en el hiperparatiroidismo primario», escribió. «Cuanto más tiempo estén los pacientes expuestos a niveles inapropiadamente elevados de hormona paratiroidea e hipercalcemia, más probable será que acumulen daño esquelético».

Yeh observó que el estudio actual «añade a un creciente cuerpo de evidencia que sugiere que los beneficios de la cirugía para el hiperparatiroidismo primario superan ampliamente los riesgos, particularmente cuando se consideran las consecuencias esqueléticas posteriores de una enfermedad no tratada».

Para este estudio de cohorte, Seib y sus colegas utilizaron datos nacionales de registros médicos electrónicos y reclamos para identificar a 43,399 adultos diagnosticados con PHPT desde 2010 hasta 2023. PHPT se definió como un nivel elevado de hormona paratiroidea (más de 65 pg/mL) dentro de un mes de un segundo nivel elevado de calcio (calcio sérico superior a 10.2 mg/dL o calcio ionizado superior a 5.3 mg/dL). La edad promedio de los pacientes fue de 67.9 años, el 78% eran mujeres, el 75.4% eran blancos y el 15.6% eran negros o afroamericanos.

El nivel medio de calcio sérico al diagnóstico fue de 10.5 mg/dL y el nivel medio de hormona paratiroidea fue de 115.3 pg/mL. Los pacientes con daño a órganos tendían a ser mayores y tener niveles más altos de hormona paratiroidea, aunque los niveles de calcio sérico no difirieron significativamente de aquellos sin daño.

En un análisis de Kaplan-Meier de pacientes sin daño a órganos al diagnóstico, la probabilidad de 5 años de progresar a cualquier daño a órganos fue del 43.5%. La incidencia acumulativa estimada a 5 años fue del 24.7% para osteoporosis, 14.1% para ERC en estadio 3 o peor, 9.5% para cálculos renales y 7.5% para fracturas atraumáticas.

La hipercalcemia severa (más de 11.2 mg/dL) al diagnóstico se relacionó con un riesgo aumentado de daño a órganos en el primer año, aunque ese riesgo disminuyó después.

El estudio tuvo limitaciones debido a su diseño observacional. Además, incluir la ERC como un resultado podría haber sobrestimado la morbilidad renal asociada al PHPT, aunque está incluida en la participación de órganos secundarios definida por las guías, señalaron el grupo de Seib.

Nota de descargo de responsabilidad: La información proporcionada es solo para fines informativos y no reemplaza el consejo médico profesional. Siempre consulte a un médico o a otro proveedor de salud calificado con cualquier pregunta que tenga respecto a una condición médica.

Fuente: https://www.medpagetoday.com/endocrinology/thyroid/122401