¿Cambia DESTINY-Breast09 el tratamiento de primera línea en cáncer de mama HER2-positivo?

Introducción

El ensayo DESTINY-Breast09, presentado en el encuentro anual de la American Society of Clinical Oncology, estableció el uso de trastuzumab deruxtecan (T-DXd; Enhertu) junto con pertuzumab (Perjeta) como una nueva opción de tratamiento de primera línea para pacientes con cáncer de mama metastásico HER2-positivo, planteando a su vez nuevas preguntas acerca de la selección de pacientes y la duración del tratamiento.

MedPage Today reunió a tres líderes expertos en el campo: la moderadora Hope S. Rugo, MD, del City of Hope Comprehensive Cancer Center en Duarte, California; William J. Gradishar, MD, de la Northwestern University Feinberg School of Medicine en Chicago; y Paolo Tarantino, MD, PhD, del Dana-Farber Cancer Institute en Boston, para una discusión virtual. En este cuarto y último episodio exclusivo, el panel analiza qué pacientes son más propensos a beneficiarse del régimen DESTINY-Breast09, si los enfoques tradicionales de primera línea todavía tienen un papel y cuánto tiempo debería continuar T-DXd en la práctica clínica.

Selección de pacientes

Rugo: DB-09, ¿crees que ahora deberíamos comenzar siempre con T-DXd en pacientes con enfermedad HER2-positiva metastásica donde no se dio previamente?

Tarantino: Nunca me ha gustado la palabra «siempre». Creo que en oncología, el ‘siempre’ rara vez aplica y creo que este es uno de esos casos. No creo que el enfoque CLEOPATRA esté muerto. Me parece que claramente el DB-09 es el enfoque más efectivo. Si tienes un paciente donde puedes permitirte usar el enfoque más efectivo, como pacientes jóvenes y en buena forma, donde realmente estás pensando en maximizar los resultados a largo plazo, deseas comenzar con T-DXd/pertuzumab, especialmente en escenarios de alto riesgo, metástasis cerebrales, metástasis viscerales, enfermedad recurrente, enfermedad con mutación PIK3CA, o incluso pacientes con enfermedad ER negativa donde no tenemos la opción de terapia endocrina y palbo [palbociclib (Ibrance)].

Sin embargo, hay pacientes seleccionados que tienen una enfermedad más indolente, de novo, ER positiva, sin metástasis viscerales. Ahí creo que tiene sentido dar solo unos meses de taxano y luego pasar a PATINA. A pesar de la advertencia de que quieres informar al paciente que hay otra opción que es más efectiva y no sabemos si podríamos curar a más pacientes con el enfoque DB-09. Así que creo que es algo que vale la pena discutir con el paciente, pero recordando que tenemos opciones.

Duración del tratamiento

Y la gran pregunta es, ¿por cuánto tiempo se debe administrar T-DXd/pertuzumab? Y dejo esta pregunta a Bill.

Gradishar: Bueno, esa es una buena pregunta. El argumento podría ser que, obvio, si fueron ER positivos en algún momento, tal vez después de que obtuviste la respuesta máxima, pivotar a un régimen tipo PATINA y detener el T-DXd, dándoles HP [trastuzumab (Herceptin) y pertuzumab] y terapia endocrina óptima con el inhibidor CDK4/6. En algunos sentidos, eso es más fácil. Es más complicado con los pacientes que no son ER positivos. ¿Hasta cuándo continuas?

Particularmente si llegan a un punto donde tienen enfermedad estable clínicamente, pero donde no se ha eliminado completamente, ¿sigues insistiendo o cambias a algo más en ese momento? Y tu decisión va a estar obviamente influenciada un poco por la tolerancia del paciente al tratamiento.

Los datos presentados sobre la profundidad de las respuestas parciales son interesantes porque si presionas, incluso si no obtuviste una respuesta completa, pero te acercaste más, los pacientes parecían hacerlo mejor. Su duración en terapia era mayor. Así que hay un argumento para presionar un poco, no simplemente tener un número finito de ciclos de terapia. Así que consideraría eso en pacientes que no tienen enfermedad ER positiva.

Conclusión

Rugo: Parece que los datos sobre tucatinib también son bastante intrigantes. Parece que funcionan en diferentes escenarios. Así que no funcionaron tan bien en enfermedad ER positiva como en la enfermedad ER negativa, pero creo que podrías prevenir, ya sabes, una de las áreas difíciles de progresión en pacientes que están en terapia de mantenimiento es en el cerebro. Así que quizás podamos ver eso retrasado.

Y espero que con este enfoque, la inducción y el mantenimiento de T-DXd para los pacientes adecuados, como señaló Paolo, podríamos curar más mujeres con enfermedad metastásica porque actualmente solo curamos un pequeño porcentaje con nuestros enfoques actuales. Creo que es realmente interesante. No es un enfoque único para todos, y ese es un punto muy importante que mencionaste, Paolo, y creo que es importante para nuestros oyentes también.

Nota de descargo de responsabilidad: Este contenido es solo para fines informativos y no debe considerarse como consejo médico. Siempre consulte a un profesional de la salud calificado para obtener asesoramiento sobre su situación médica específica.

Fuente: https://www.medpagetoday.com/meetingcoverage/ascoexpertroundtablebreastca/121986