Las grandes aseguradoras tienen poca coincidencia en las reglas de autorización previa

El agotamiento administrativo por la autorización previa proviene en parte de una fragmentación genuina, no solo de la complejidad. Los clínicos no pueden asumir que un servicio que requiere autorización previa de un importante asegurador también lo requiera de otro, o que los criterios sean similares.

Resumen Clínico: La autorización previa es ampliamente citada como uno de los principales factores que contribuyen al agotamiento de los clínicos y a retrasos en la atención, pero la mayoría de las investigaciones anteriores se han centrado en Medicare Advantage. Este estudio mapeó las reglas de tres de los mayores aseguradores comerciales para probar cuánta consistencia existe entre ellos y si las reglas podrían agruparse en un recurso buscable para clínicos y pacientes.

A través de 4,645 códigos de procedimientos y servicios que requieren autorización previa de al menos uno de los tres aseguradores, solo el 14% requirió autorización de los tres. Otro 20% la requirió de dos, y el 66% solo de uno. UnitedHealthcare requirió autorización previa para 2,247 servicios médicos y quirúrgicos, en comparación con 573 para Aetna, una diferencia de aproximadamente cuatro veces sin una explicación clara.

Los criterios que utilizan los aseguradores para decidir cuándo se aplica la autorización previa también divergieron drásticamente. Para servicios médicos y quirúrgicos, Aetna se basó en un solo criterio (la combinación de servicios proporcionados), mientras que UnitedHealthcare utilizó cinco, incluyendo estado, edad, diagnóstico, costo del equipo y lugar de atención. La documentación requerida para obtener aprobación difería de manera similar. Aetna requirió una revisión del sitio de servicio para más de 200 servicios; Humana y UnitedHealthcare lo requirieron para 11 y 33, respectivamente. A través del conjunto completo de códigos, ningún par de aseguradores utilizó la misma combinación de criterios o requisitos.

Los investigadores analizaron manuales de proveedores disponibles públicamente de los tres aseguradores, utilizando ChatGPT-3.5 Turbo para extraer las reglas para cada código del Sistema de Codificación de Procedimientos Comunes de Atención Médica, con verificaciones manuales para validación. Construyeron los resultados en una base de datos buscable en Python. El análisis cubrió solo a tres aseguradores y solo las reglas descritas en los manuales de proveedores publicados, por lo que los proveedores de gestión de utilización externos y las reglas no publicadas pueden agregar una mayor fragmentación.

Los autores argumentan que consolidar las reglas de autorización previa en una sola base de datos dinámica, modelada en el sistema ICD-10, es técnicamente factible y mejoraría la transparencia para clínicos y pacientes. Pero el hallazgo más sustantivo es que la variación en sí carece de una justificación clínica clara y merece un escrutinio directo. Los compromisos recientes de los aseguradores para simplificar y digitalizar la autorización previa no incluyen la estandarización entre aseguradores, lo que significa que la fragmentación subyacente probablemente persistirá incluso a medida que los procesos individuales se digitalicen.

“Estas grandes diferencias no tienen explicación y necesitan ser scrutinadas”, escribieron los autores, señalando que “no hay una estandarización planeada entre aseguradores para eliminar la fragmentación en los procesos para obtener una autorización previa.”

Disclaimer: Este artículo es solo para fines informativos y educativos. No debe ser considerado como consejo médico. Siempre consulte a un profesional de la salud para obtener asesoramiento y tratamiento específicos.

Fuente: https://www.epocrates.com/online/article/big-three-insurers-have-little-overlap-in-prior-auth-rules