En julio, los beneficiarios de Medicare podrán obtener una receta de GLP-1 para la pérdida de peso por $50 al mes. Este es un cambio notable para Medicare, que ha estado prohibido de cubrir tratamientos para la pérdida de peso.
Los medicamentos, como el semaglutido (Wegovy) y el tirzepatide (Zepbound), son efectivos pero pueden ser costosos sin cobertura de seguro. Están disponibles en forma de inyección o píldora. Incluso con descuentos, los precios actuales en efectivo oscilan entre $149 y $699 por mes.
Aproximadamente la mitad de los usuarios de GLP-1 dicen que estos medicamentos fueron difíciles de pagar, según una encuesta de KFF. Un cuarto dijo que eran «muy difíciles» de pagar.
Pero el nuevo beneficio de Medicare viene con advertencias, particularmente en torno a las directrices clínicas y qué ocurre cuando termine el programa a corto plazo.
¿Qué es este programa?
La iniciativa, anunciada por CMS, es un programa piloto a corto plazo conocido como el Puente GLP-1 de Medicare. Durará desde el 1 de julio de 2026 hasta el 31 de diciembre de 2027. Está destinado a «hacer un puente» antes de un programa a más largo plazo que podría — o podría no — comenzar en 2028.
El programa piloto ofrecerá cobertura para los siguientes medicamentos GLP-1 aprobados para la pérdida de peso: las formulaciones inyectables y en píldora de semaglutido, la formulación KwikPen de tirzepatide y la píldora orforglipron (Foundayo).
¿Quién puede participar?
Para acceder a estos medicamentos para la pérdida de peso, un paciente debe estar inscrito en Medicare Parte D, que cubre los medicamentos recetados. Después de eso, la elegibilidad se basa principalmente en el peso corporal y el estado de salud. Las personas calificarán si tienen un índice de masa corporal (IMC) de 27 o más y tienen una condición como enfermedad cardíaca o prediabetes, entre otras. Las personas con IMCs de 35 o más calificarán automáticamente. Aproximadamente el 40% de los adultos estadounidenses son clínicamente obesos, con un IMC de 30 o más, según los CDC.
¿Cómo funciona el programa (es un poco inusual)?
No es un beneficio típico de Medicare. A pesar de que la inscripción en la Parte D es requerida, el programa Puente funciona de manera diferente.
En lugar de pasar por el plan regular de la Parte D, los pacientes necesitarán una autorización previa. Los médicos deberán enviar la receta a un sistema central gestionado por el contratista de CMS, Humana, utilizando un sistema ya establecido para otro programa de medicamentos de Medicare. Los médicos no necesitan estar inscritos como proveedores de Medicare para escribir una receta o enviar una solicitud de autorización previa bajo este programa. Una vez que obtengan aprobación, los pacientes pagarán un copago fijo de $50 en la farmacia al recoger la receta.
¿Cuáles son los beneficios?
Los ahorros en costos podrían hacer que estos medicamentos sean accesibles para los pacientes que simplemente no podían pagarlos antes. Incluso con descuentos, los precios pueden ser desalentadores sin la cobertura de seguro. TrumpRx, un nuevo sitio web gubernamental, proporciona enlaces a descuentos directos para medicamentos recetados para pacientes que no utilizan su seguro de salud. En ese sitio, los inyectables de semaglutido oscilan entre $199 para una dosis más baja durante los primeros 2 meses hasta $399 para una dosis más alta. La formulación KwikPen de tirzepatide cuesta hasta $699 por mes. En las dosis más altas, la píldora diaria de semaglutido para la pérdida de peso llega hasta $299, mientras que el orforglipron alcanza los $349.
La mayoría de las personas que utilizan estos medicamentos necesitarán una dosis más alta para mantener la pérdida de peso. El programa Puente es único en que ofrece un copago predecible de $50 que no aumenta a medida que aumentan las dosis.
¿Cuáles son los inconvenientes?
Como muchos programas piloto, hay compensaciones. El copago de $50 no contará para el deducible de la Parte D, ni contará hacia el límite anual de $2,100 en costos de medicamentos recetados. El programa piloto también finalizará en diciembre de 2027. La mayoría de los estudios han mostrado que muchas personas que dejan de usar los medicamentos GLP-1 recuperan el peso perdido mientras los usaban.
Aún obstáculos para aquellos con ingresos bajos
Si un paciente recibe un subsidio de bajos ingresos, también conocido como el programa de ayuda adicional de Medicare, no puede utilizar esa asistencia para los medicamentos cubiertos por el programa Puente GLP-1. Para los beneficiarios acostumbrados a pagar un copago de $5 o $10 por sus medicamentos, un copago de $50 podría seguir siendo una gran barrera financiera.
«Cincuenta dólares al mes suena como un gran negocio en comparación con los precios descontados a través de TrumpRx y estas otras opciones directas, pero es mucho dinero para alguien que vive con un cheque de seguro social de $750 al mes», dijo Juliette Cubanski, PhD, MPH, directora adjunta del Programa de Política de Medicare en KFF, una organización sin fines de lucro que proporciona información sobre salud que incluye KFF Health News.
El copago de $50 es solo para la pérdida de peso
Los pacientes que ya están tomando uno de estos medicamentos para una condición calificada — como diabetes tipo 2, reducción del riesgo cardiovascular o apnea del sueño — seguirán recibiéndolo a través de su plan de la Parte D regular. Eso significa que pagarán el precio del plan, que puede ser más alto que el copago de $50 del Puente, lo que significa que el mismo medicamento podría costar diferentes cantidades dependiendo de la razón por la que se prescribe.
Los pacientes que ya están con medicamentos GLP-1 para la pérdida de peso pueden calificar para el programa Puente. Los prescriptores deberán atestiguar que el paciente cumplió con los criterios clínicos cuando empezaron la medicación. Por ejemplo, si un paciente comenzó un medicamento GLP-1 en septiembre de 2024 con un IMC de 37, pero en julio de 2026 ha perdido peso y ahora tiene un IMC de 34, el prescriptor debería atestiguar en la solicitud de autorización previa que cumplió con el criterio de IMC de 35 o más cuando empezó la terapia GLP-1.
¿Qué pasa después de 2027?
La administración de Trump había propuesto un enfoque de dos pasos para expandir la cobertura de medicamentos GLP-1 para la obesidad en Medicare. El programa Puente estaba inicialmente planeado para durar 6 meses; después de eso, la idea era lanzar un programa a largo plazo que trasladaría el costo de los medicamentos del gobierno a aseguradoras. Un estudio reciente encontró que el programa a largo plazo costaría a las compañías de seguros miles de millones de dólares en el primer año. No suficientes aseguradoras firmaron para el plan voluntario antes de la fecha límite de abril, de modo que CMS anunció que extendería el programa Puente a 18 meses, con una nueva fecha de finalización de diciembre de 2027.
La medida dará a las compañías de seguros más datos sobre cuántas personas con Medicare obtienen medicamentos GLP-1 durante el programa Puente y más tiempo para negociar con la administración de Trump.
Pero extender el programa Puente será «realmente costoso» para Medicare, dijo Cubanski, porque el programa subsidia en gran medida el costo de los medicamentos.
«No hay una idea clara en este momento sobre el costo del modelo Puente, pero probablemente será miles de millones de dólares al año en gastos adicionales para Medicare», agregó Cubanski.
El costo para Medicare dependerá en gran medida de cuántas personas utilicen el programa Puente. CMS no ha proporcionado proyecciones públicas, pero un análisis previo de KFF estimó que en 2020 cerca de 14 millones de beneficiarios de Medicare estaban con sobrepeso u obesidad.
«Esto solo generará dinero adicional, y no sabemos cuánto, porque no lo han divulgado», dijo Cubanski.
Descargo de responsabilidad: Esta información es solo para fines educativos y no debe interpretarse como un consejo médico. Siempre consulte a un profesional de la salud para obtener asesoramiento específico sobre su situación médica.
Fuente: https://www.medpagetoday.com/publichealthpolicy/medicare/121154
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