Un tratamiento adyuvante de infusión de tirofiban (Aggrastat) después de una respuesta inadecuada a los trombolíticos en accidente isquémico agudo sin oclusión de vasos grandes o medianos o fuente cardioembólica mejoró la probabilidad de un resultado excelente en el ensayo aleatorio INSTANT de China.
El inhibidor de glicoproteína IIb/IIIa de acción rápida aumentó la proporción de pacientes con una puntuación en la Escala de Rankin Modificada de 0-1, indicando plena independencia en las actividades de la vida diaria, a los 90 días en un 22% relativo en comparación con el placebo (63.8% vs 52.2%, razón de riesgo 1.22, IC del 95% 1.02-1.46, P=0.03), informaron Guoyong Zeng, MD, del Hospital Afiliado de Ganzhou de la Universidad de Nanchang en China, y colegas en JAMAopens in a new tab or window.
Los perfiles de seguridad fueron considerados comparables entre los grupos de tirofiban y placebo, «con tasas igualmente bajas» de mortalidad a los 90 días (0.6% vs 1.6%) y hemorragia intracraneal sintomática dentro de las 48 horas (0.9% vs 0.0%).
Los hallazgos también se presentaron en la conferencia de la Sociedad Europea de Accidentes Cerebrovascularesopens in a new tab or window en Maastricht, Países Bajos.
Importancia de la Selección de Pacientes
La selección de pacientes es probablemente crítica, como ocurre con la mayoría de los tratamientos para el accidente cerebrovascular. Aparte de los hallazgos negativos con tirofiban para pacientes con accidente cerebrovascular sometidos a terapia endovascular en el ensayo RESCUE BT en China, hubo un aumento significativo en la hemorragia intracranial sintomática entre pacientes con accidente cerebrovascular cardioembólico. Tras los hallazgos positivos entre aquellos no elegibles para trombólisis o terapia endovascular en los ensayos RESCUE BT2 y TREND, los investigadores seleccionaron un «subgrupo patofisiológicamente relevante» sin oclusión de vasos grandes o medianos o fuente cardioembólica — «una población en la que los mecanismos subyacentes como el deterioro microcirculatorio podrían ser más receptivos a la terapia adyuvante con antiplatelet con tirofiban.»
Zeng y sus colegas sugirieron que los efectos beneficiosos del tratamiento que encontraron en INSTANT podrían ser a través de la atención a la trombosis mediada por plaquetas durante el período vulnerable posterior a la trombólisis.
La trombólisis intravenosa, aunque promueve la disolución del coágulo, puede paradójicamente desencadenar la activación de plaquetas al reexponer la placa aterosclerótica subyacente durante la descomposición del trombo, y en segundo lugar, al liberar trombina y plaquetas altamente activadas del coágulo disuelto a la circulación, lo que podría «contribuir a la reoclusión temprana del vaso y al deterioro neurológico temprano,» escribieron.
Dar un agente antiplatelet dentro de las 24 horas posteriores a un trombolítico contrasta con la práctica en EE. UU., comentó Andrew Russman, DO, director del Programa de Accidentes Cerebrovasculares y director médico del Centro de Accidentes Cerebrovasculares Integral en el Cleveland Clinic. «Concepcionalmente, me intriga esa idea, quiero ver si esos datos pueden confirmarse y si iniciar agentes antiplatelet más temprano puede hacerse de manera segura.»
Sin embargo, advirtió que el protocolo permitió demasiada variabilidad en el momento y la dependencia de la opinión del médico para ser una prueba de concepto para la implementación clínica.
Detalles del Estudio y Resultados
Su ensayo incluyó 359 pacientes (edad media 66 años, 39.3% mujeres) en 37 hospitales en China que tenían accidente isquémico agudo sin oclusión de vasos grandes o medianos o etiología cardioembólica y que no habían tenido cambios significativos desde el inicio, deterioro neurológico o fluctuación neurológica según la evaluación por series de la puntuación de la Escala de Stroke de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS) dentro de las 4-24 horas después de la infusión de tenecteplasa (TNKase).
Los participantes fueron asignados aleatoriamente a un tratamiento doble ciego con tirofiban IV (0.3 μg/kg/min de bolo durante 30 minutos, seguido de una infusión continua de 0.075 μg/kg/min durante hasta 47.5 horas) o placebo correspondiente. Ambos se iniciaron dentro de las 4 a 24 horas después de la tenecteplasa IV.
El diseño de doble simulación se extendió a la terapia antiplatelet oral (aspirina y/o clopidogrel). La terapia oral activa comenzó 24 horas después de la trombólisis en el grupo placebo pero 44 horas después de la trombólisis en el grupo tirofiban “para evitar confusiones durante el período de infusión investigacional. Este diseño permite atribuir cualquier beneficio temprano específicamente a tirofiban,” escribieron los investigadores. La terapia antiplatelet oral continuó hasta los 90 días de seguimiento.
Los participantes tenían predominantemente déficits neurológicos leves a moderados (puntuación mediana de NIHSS de 6) con pequeños volúmenes de infarto (puntuación mediana del Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score de 10), que los investigadores notaron «inherentemente lleva a un menor riesgo de transformación hemorrágica,» así como el hecho de que los pacientes incluidos ya habían recibido tenecteplasa sin incidentes.
Otras medidas de seguridad notables fueron el intervalo mínimo de 4 horas (media de alrededor de 7.5 horas) entre la finalización de la tenecteplasa y el inicio del tirofiban para reducir el riesgo de complicaciones hemorrágicas sinérgicas. Un deterioro neurológico o fluctuación después de la tenecteplasa provocó una urgente imagen por tomografía computarizada no contrastada antes de la aleatorización, lo que impidió que 21 pacientes con hemorragia post-trombolítica fueran inscritos.
La significancia no se mantuvo en todos los análisis de sensibilidad, lo que Zeng y sus colegas escribieron «implica que aunque la estimación del punto sugiere un efecto clínicamente significativo, los resultados aún requieren confirmación a través de ensayos futuros de mayor escala para validar su robustez y generalizabilidad.»
Al menos dos ensayos están en curso en China probando enfoques terapéuticos similares, «que pueden proporcionar conocimientos adicionales sobre la selección óptima de pacientes y los protocolos de tratamiento,» aunque «la inclusión exclusiva de pacientes chinos puede restringir la aplicabilidad de los resultados en otras poblaciones conocidas por diferir en la frecuencia de aterosclerosis intracraneal y otros mecanismos,» añadieron.
Las meta-análisis con datos del ensayo INSTANT, un ensayo piloto anterior, RESCUE BT2 y estos estudios en curso pueden ayudar a clarificar el momento óptimo de inicio del tirofiban en relación con la trombólisis, así como la dosificación óptima y los subgrupos de pacientes más propensos a beneficiarse de este enfoque terapéutico, sugirieron Zeng y sus colegas.
Nota de Descargo de Responsabilidad: La información contenida en este texto es para fines informativos y no debe considerarse como consejo médico. Siempre consulte a un profesional de salud calificado para cualquier pregunta y antes de iniciar o cambiar cualquier tratamiento.
Fuente: https://www.medpagetoday.com/meetingcoverage/additionalmeetings/121172
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