Terlipresina: útil más allá del síndrome hepatorrenal

Conclusión práctica

En pacientes hospitalizados con cirrosis descompensada y lesión renal aguda, terlipresina se administra con frecuencia fuera de su indicación principal de síndrome hepatorrenal asociado a lesión renal aguda, empleándose en aproximadamente la mitad de los casos para otros fenotipos. Los pacientes con necrosis tubular aguda que reciben terlipresina presentan tasas de resolución significativamente más bajas que los pacientes con síndrome hepatorrenal asociado a lesión renal aguda, y aproximadamente uno de cada cinco pacientes desarrolla insuficiencia respiratoria durante el tratamiento.

Metodología

• Los investigadores realizaron un análisis de subgrupo prospectivo internacional de pacientes hospitalizados por cirrosis descompensada entre julio de 2022 y mayo de 2023, con un total de 243 pacientes con lesión renal aguda que recibieron terlipresina para el tratamiento —excluyendo a quienes la recibieron por hemorragia relacionada con hipertensión portal— procedentes de 44 centros en cinco continentes, principalmente de Europa (47 %), Asia (27 %) y Latinoamérica (15 %).
• Los pacientes presentaban una mediana de edad de 59 años (rango intercuartílico [RIC]: 50-65 años), eran predominantemente hombres (76 %) y la mayoría tenía enfermedad hepática relacionada con el alcohol (68 %), con una puntuación mediana del modelo de enfermedad hepática terminal-sodio (MELD-Na) de 30 puntos.
• Terlipresina se administró principalmente en infusión continua (75,9 %) y en combinación con albúmina (74,9 %), con una dosis máxima mediana de 3,0 mg/24 horas (RIC: 2,0 a 4,0 mg/24 horas) durante una mediana de cinco días (RIC: 3 a 8 días). La mayoría de los pacientes iniciaron el tratamiento en las primeras 48 a 72 horas desde el diagnóstico de lesión renal aguda (70,4 %).
• El fenotipo de lesión renal aguda en los pacientes tratados con terlipresina fue síndrome hepatorrenal asociado a lesión renal aguda en el 50 % de los casos, lesión renal aguda inducida por hipovolemia en el 25 %, necrosis tubular aguda en el 17 % y otros fenotipos en el 8 %. Los estadios de lesión renal aguda al diagnóstico fueron estadio uno en el 42 %, estadio dos en el 30 % y estadio tres en el 28 %.
• El resultado primario fue la resolución de la lesión renal aguda, definida como el retorno de la creatinina sérica a un valor dentro de 0,3 mg/dl del valor basal durante la hospitalización. Los resultados secundarios incluyeron insuficiencia respiratoria de novo y mortalidad a los 28 días.

Resultados principales

• En general, 49 % de los pacientes tratados con terlipresina lograron la resolución de la lesión renal aguda. La tasa fue más baja en pacientes con necrosis tubular aguda (29 %), seguida de los pacientes con síndrome hepatorrenal asociado a lesión renal aguda (51 %) y los pacientes con lesión renal aguda inducida por hipovolemia (63 %) (p = 0,005 entre grupos).
• En el análisis multivariable ajustado por edad, sexo, estadio de lesión renal aguda y grado de insuficiencia hepática aguda sobre crónica, la necrosis tubular aguda se asoció de forma independiente con la falta de resolución de la lesión renal aguda en comparación con el síndrome hepatorrenal-lesión renal aguda (odds ratio [OR]: 2,77; intervalo de confianza de 95 % [IC 95 %]: 1,24 a 6,54; p = 0,016).
• La insuficiencia respiratoria de novo ocurrió en 45 de 221 pacientes (20,4 %) tratados con terlipresina, sin diferencias significativas en la cantidad de albúmina recibida, la dosis máxima diaria de terlipresina ni la modalidad de administración entre los pacientes que la desarrollaron y los que no. En el análisis multivariable, solo la presencia de neumonía (OR: 7,80; IC 95 %: 2,43 a 26,95; p < 0,001) y la ausencia de pérdida de líquidos previa a la lesión renal aguda (OR: 2,79; IC del 95 %: 1,18 a 7,24; p = 0,025) fueron predictores independientes de insuficiencia respiratoria.
• A los 28 días habían fallecido 88 pacientes (36 %) que recibieron terlipresina, con una incidencia acumulada de muerte del 39 % (IC 95 %: 33 % a 46 %). En el análisis multivariable, la necrosis tubular aguda (razón de riesgo de subdistribución: 1,94; IC 95 %: 1,12 a 3,36; p = 0,019) y la lesión renal aguda adquirida en el hospital (razón de riesgo de subdistribución: 3,32; IC 95 %: 2,05 a 5,08; p < 0,001) predijeron de forma independiente la mortalidad a los 28 días.

Enfoque clínico

«En comparación con los pacientes con síndrome hepatorrenal asociado a lesión renal aguda, la respuesta a terlipresina es significativamente menor en pacientes con necrosis tubular aguda. Por lo tanto, en este contexto, los posibles beneficios del uso de terlipresina deben sopesarse frente a sus posibles riesgos», escribieron los autores del estudio.

Fuente

El estudio, que contó con la participación de investigadores españoles, fue publicado en versión electrónica en Clinical Gastroenterology and Hepatology.

Limitaciones

Dada la naturaleza observacional del estudio, no fue posible comparar directamente la eficacia de terlipresina frente a otros vasoconstrictores. El fenotipo de lesión renal aguda fue determinado localmente por los investigadores, aunque se utilizaron criterios diagnósticos predefinidos en el protocolo para minimizar la variabilidad entre centros. La causa de la insuficiencia respiratoria no fue recogida, por lo que no es posible extraer conclusiones sobre el mecanismo que la vincula con terlipresina. La evaluación del estado del volumen es especialmente difícil en pacientes con cirrosis descompensada, ya que ningún biomarcador único ha sido validado en este contexto. Biomarcadores como la lipocalina asociada a la gelatinasa de neutrófilos urinaria, útiles para el diagnóstico diferencial de la lesión renal aguda en cirrosis, no estaban disponibles en la mayoría de los centros participantes, lo que refleja la toma de decisiones clínicas en el contexto real.

Conflictos de interés

El estudio recibió financiación de una subvención de registro de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL, en inglés) y de una subvención de investigación de la Asociación Italiana de Medicina Interna, ambas concedidas a Salvatore Piano. Pere Ginés, Adria Juanola, Cristina Solé y Víctor Vargas recibieron apoyo del Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (Madrid). Pere Ginés recibió apoyo del Instituto de Salud Carlos III y del Fondo Europeo de Desarrollo Regional para el Plan Nacional I+D+I. Kavish R. Patidar declaró haber recibido honorarios de asesoría de Madrigal Pharmaceuticals y honorarios de consultoría de Mallinckrodt Pharmaceuticals. Pueden consultarse declaraciones adicionales en el artículo original.

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Fuente: https://espanol.medscape.com/viewarticle/terlipresina-%C3%BAtil-m%C3%A1s-all%C3%A1-del-s%C3%ADndrome-2026a1000l04