Contexto actual
Pacientes que afirman «sentirse mejor con una dieta sin gluten» se han vuelto habituales en la atención primaria. En un metanálisis se estimó que 10,3 % de la población mundial (intervalo de confianza de 95 % [IC 95 %]: 7,0 a 14) declaraba presentar sensibilidad al gluten o al trigo y que 40 % de estas personas ya seguía una dieta sin gluten. Sin embargo, las pruebas de exposición al gluten realizadas a doble enmascaramiento y controladas con placebo confirman reactividad específica al gluten solo en una minoría de los casos, por lo general en menos de 30 %.
Para médicos y médicas de atención primaria el reto consiste en identificar personas con sospecha clínica, descartar afecciones con cuadros clínicos similares y evitar dietas de eliminación innecesarias a largo plazo.
Clasificación de trastornos relacionados con el gluten
La clasificación de los trastornos relacionados con el gluten propuesta en 2012 distinguía entre enfermedad celiaca, alergia al trigo y sensibilidad al gluten no celiaca. La terminología ha ido evolucionando con el tiempo hacia la sensibilidad al trigo no celiaca, ya que el gluten no es el único componente del trigo que puede desencadenar síntomas.
Desencadenantes moleculares
En una revisión se identificaron posibles desencadenantes moleculares: gluten, hidratos de carbono fermentables, como los fructanos del trigo, que son oligosacáridos de cadena corta y corresponden a la O de FODMAP (oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables).
Los inhibidores de la amilasa y la tripsina pueden activar respuestas inmunitarias innatas. En un estudio cruzado, a doble enmascaramiento, las personas que declararon presentar sensibilidad al trigo no celiaca experimentaron más síntomas en respuesta a los fructanos que al gluten.
Esta heterogeneidad es clínicamente relevante, ya que puede explicar por qué varían las respuestas a las dietas de eliminación y por qué el término «sensibilidad al trigo» puede ser más preciso.
Mecanismos propuestos
La sensibilidad al trigo no celiaca podría implicar principalmente mecanismos de inmunidad innata. Los inhibidores de la amilasa y la tripsina del trigo pueden unirse al complejo TLR4-MD2-CD14 presente en monocitos, macrófagos y células dendríticas, activar la vía MyD88-NF-κB y favorecer la producción de citocinas proinflamatorias, como el factor de necrosis tumoral alfa y la interleucina-8.
Barrera intestinal
Se ha descrito que las personas con sensibilidad al trigo no celiaca presentan concentraciones séricas elevadas de proteína de unión a lipopolisacáridos, CD14 soluble y proteína de unión a ácidos grasos 2 —biomarcadores de lesión del epitelio intestinal—, junto con mayor reactividad de anticuerpos frente a la flagelina bacteriana y el lipopolisacárido.
Vínculos neuroinmunológicos
También se han descrito alteraciones de la microbiota intestinal, reducción de especies productoras de butirato, como Faecalibacterium y Roseburia.
La mayor proximidad entre los mastocitos y las terminaciones nerviosas entéricas se ha asociado con dolor y distensión abdominal.
Efecto nocebo
En estudios con enmascaramiento, la expectativa de consumir gluten puede intensificar los síntomas más que la exposición real al gluten.
La sensibilidad al trigo no celiaca no produce síntomas patognomónicos. La sospecha diagnóstica debe basarse en un conjunto característico de síntomas con una relación temporal reproducible con el consumo de trigo.
Síntomas que deben hacer sospechar sensibilidad al trigo no celiaca
La sensibilidad al trigo no celiaca no se manifiesta mediante un único síntoma característico. Debe sospecharse cuando aparece de forma reproducible una combinación de síntomas tras el consumo de trigo.
Síntomas intestinales
El cuadro clínico suele ser similar al síndrome del intestino irritable, con distensión abdominal, dolor abdominal y alteraciones del hábito defecatorio.
Síntomas extraintestinales
Las manifestaciones extraintestinales pueden aportar pistas importantes, como fatiga, confusión mental, cefalea, dolor articular y muscular, cambios de estado de ánimo y dermatitis.
Factores de riesgo
Las personas con sensibilidad al trigo no celiaca confirmada presentaban tasas más elevadas de anemia, pérdida de peso, atopia y antecedentes de alergias alimentarias.
Secuencia diagnóstica
La sensibilidad al trigo no celiaca sigue siendo un diagnóstico de exclusión. Un error clínico frecuente consiste en realizar las pruebas diagnósticas en un orden inadecuado.
Por tanto, se deben seguir varios pasos: mantener una dieta habitual antes de realizar las pruebas y descartar la enfermedad celiaca y la alergia al trigo.
Paso 1: mantener una dieta habitual
Antes de realizar las pruebas, el paciente debe mantener una dieta habitual. La serología para enfermedad celiaca y la biopsia pierden valor diagnóstico tras eliminar el gluten de la dieta.
Paso 2: descartar la enfermedad celiaca
Las pruebas deben incluir anticuerpos de inmunoglobulina A antitransglutaminasa tisular y de inmunoglobulina A total.
Paso 3: descartar la alergia al trigo
La alergia al trigo constituye otro diagnóstico diferencial importante que puede pasar inadvertido.
Paso 4: descartar diagnósticos alternativos
Entre los diagnósticos alternativos se incluyen síndrome del intestino irritable y sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado.
Paso 5: prueba de exposición alimentaria
Los criterios de Salerno de 2015 establecen el método de referencia para confirmar la sensibilidad al trigo no celiaca.
Tratamiento
El tratamiento consiste en evitar el trigo y los cereales afines, aunque existen dos diferencias importantes con respecto al enfoque utilizado en la enfermedad celiaca.
La afección puede ser transitoria y una reevaluación al cabo de 12 a 24 meses puede ser útil.
Si evitar el trigo solo proporciona un alivio parcial, se puede considerar una dieta baja en FODMAP.
La consulta con un dietista puede ayudar a garantizar una nutrición adecuada.
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Este contenido es solo informativo y no debe ser considerado como un consejo médico. Consulte a un profesional de la salud para un diagnóstico y tratamiento adecuado.
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