¿Se han exagerado los riesgos de las pruebas de detección del cáncer de pulmón?

Los expertos en el cuidado de los pulmones coinciden en una cosa: las pruebas de detección sistemáticas del cáncer de pulmón están salvando vidas entre las personas que actualmente cumplen los requisitos.

Sin embargo, una reciente declaración conjunta de la Society for Thoracic Surgeons, la American Society for Radiation Oncology y el American College of Radiology (ACR) ha suscitado un debate sobre la otra cara de las pruebas de detección del cáncer de pulmón: sus posibles daños.

El comunicado cuestiona la integridad de ciertos estudios que han intentado estimar los daños reales derivados de las pruebas de detección del cáncer de pulmón, argumentando que son defectuosos y exageran los riesgos. Además, sus autores sugirieron que «la persistente desinformación sobre los supuestos daños sigue limitando la adopción de esta prueba que puede salvar vidas».

Es cierto que la participación está muy por debajo del objetivo: solo alrededor de 18 % de los estadounidenses que cumplen los requisitos para someterse a pruebas de detección de cáncer de pulmón están al día. Sin embargo, no todos están de acuerdo con la postura de los grupos médicos sobre el tema.

¿Sobreestiman los estudios los riesgos posteriores?

Según los autores de la declaración, encabezados por el Dr. Elliot Servais, del Labey Hospital & Medical Center en Burlington, Estados Unidos, existen tres áreas principales de «desinformación» en lo que respecta a los daños de las pruebas de detección del cáncer de pulmón.

Una de ellas es lo que consideran un riesgo exagerado de procedimientos posteriores y complicaciones asociadas. Como ejemplo, los autores señalan un estudio de 2024 con datos reales que reportó tasas sustancialmente más altas de imágenes de seguimiento, procedimientos y complicaciones en comparación con el histórico Ensayo Nacional de Detección de Cáncer de Pulmón (NLST).

El estudio incluyó a casi 9.300 pacientes examinados en cinco sistemas de salud de Estados Unidos; se observó que casi un tercio necesitó imágenes de seguimiento después de una exploración inicial, mientras que poco menos de 3 % se sometió a un procedimiento invasivo. Entre quienes se sometieron a procedimientos invasivos, la tasa de complicaciones mayores fue más del doble que la observada en el estudio NLST (20,6 % frente a 9,4 %).

El equipo del Dr. Servais criticó el estudio por basarse en registros electrónicos de salud (REH), señalando que la codificación carece de contexto clínico y puede sobreestimar los daños derivados de las pruebas de detección cuando, a menudo, otros problemas, como las afecciones preexistentes, podrían ser los responsables.

Pero la Dra. Katharine Rendle, autora principal del estudio publicado en 2024, defendió su trabajo. «A pesar de los desafíos y las limitaciones inherentes a la medición de resultados en la práctica real, respaldan las fortalezas y el rigor de nuestro estudio», declaró.

Reconoció las limitaciones de los datos de las historias clínicas electrónicas, pero afirmó: «Hicimos lo mejor que pudimos con los métodos que teníamos».

Según el Dr. Gerard Silvestri, especialista en cáncer de pulmón del Hollings Cancer Center de la Universidad Médica de Carolina del Sur en Charleston, Estados Unidos, la dependencia del estudio de los registros electrónicos de salud simplemente refleja la dificultad de recopilar datos del mundo real sobre los daños de las pruebas de detección.

Y las cifras del NLST no son necesariamente las «correctas». Como señaló el Dr. Silvestri, el contexto del juicio es intrínsecamente diferente del mundo real.

«Si se realizan pruebas de detección en la comunidad, las personas son mayores y están más enfermas», en comparación con la población del estudio NLST, dijo el Dr. Silvestri, quien dirige un gran programa de detección de cáncer de pulmón en Carolina del Sur.

Además, según indicó, los participantes del ensayo fueron atendidos en centros oncológicos designados por el National Cancer Institute de Estados Unidos, donde el nivel de atención era de «primera categoría» y se minimizaban las complicaciones posteriores a las pruebas de detección.

Según el Dr. Silvestri, todo esto sugiere que el número de daños posteriores a los pacientes examinados en la comunidad superaría los notificados en el NLST, en consonancia con las conclusiones de la Dra. Rendle.

¿Tasas de falsos positivos infladas?

El comunicado de los grupos médicos también destaca lo que denominan una tergiversación de la tasa de falsos positivos en las pruebas de detección de cáncer de pulmón. Citan numerosos artículos, incluido un consenso de expertos de 2023 , que informan erróneamente que el estudio NLST tuvo una tasa de falsos positivos del 96,4 %. En realidad, esa fue la tasa de falsos positivos del ensayo, es decir, la proporción de pruebas positivas que finalmente no correspondieron a cáncer.

La tasa real de falsos positivos por prueba del NLST fue del 26,6 % al inicio del estudio, y disminuyó a aproximadamente el 22 % en las pruebas posteriores.

Según el comunicado, etiquetar erróneamente la tasa de falsos descubrimientos como tasa de falsos positivos «crea la impresión de que casi todas las exploraciones de detección de cáncer de pulmón dan como resultado pruebas innecesarias».

Y eso está muy lejos de la verdad, señaló la Dra. Kim Lori Sandler, radióloga que dirige el programa de detección de cáncer de pulmón en el Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt en Nashville, Tennessee.

“Es muy, muy raro que nos hagan una tomografía y estemos tan preocupados que inmediatamente queramos someternos a un procedimiento invasivo como una biopsia”, declaró la Dra. Sandler a Medscape Noticias Médicas.

Según explicó, lo más frecuente es que los pacientes se sometan a una segunda exploración entre 3 y 6 meses después.

Y aun cuando la prueba de detección arroja un falso positivo, dijo la Dra. Sandler, eso no significa automáticamente que el hallazgo no sea importante: el paciente puede tener una infección, un aneurisma u otra afección que necesite tratamiento.

La Dra. Sandler, que no participó en la declaración conjunta, dijo que «en general, creo que las pruebas de detección se pueden realizar de forma muy segura, sobre todo cuando se cuenta con instalaciones acreditadas que realizan las pruebas de imagen de forma adecuada».

Por su parte, el Dr. Silvestri volvió a dudar de que la realidad se ajuste a los resultados del NLST, afirmando que es probable que las tasas de falsos positivos en las pruebas de detección comunitarias sean más altas que las del ensayo.

Pero el problema más importante, dijo, radica en cómo la declaración presenta la tasa de falsos positivos, como si estuviera «solo» en el rango del 27%, cuando, de hecho, se trata de una cifra sustancial.

¿Existe riesgo de cáncer por las pruebas de detección mediante tomografía computarizada?

Finalmente, el comunicado señala un «análisis erróneo» del riesgo de cáncer asociado a la radiación de las tomografías computarizadas. Los autores critican específicamente un estudio publicado en JAMA Internal Medicine que tuvo gran repercusión mediática el año pasado. Dicho estudio estimó que las tomografías computarizadas realizadas en Estados Unidos solo en 2023 provocarán 100 000 casos de cáncer a lo largo de la vida.

Como ya informó Medscape Noticias Médicas, ese estudio también recibió numerosas críticas por su metodología, y la declaración conjunta reitera algunas de ellas, incluido el uso por parte de los investigadores de una herramienta de evaluación de riesgos que se basa principalmente en datos de sobrevivientes de las bombas atómicas japonesas.

La Dra. Sandler afirmó que, dada la escasez de datos fiables sobre los riesgos a largo plazo de la radiación, no era «incorrecto» utilizar esa herramienta de evaluación de riesgos. «Pero creo que es importante ser transparentes sobre su origen».

Asimismo, señaló que no toda la radiación es igual, y que estar expuesto a una dosis extrema de una sola vez es «muy diferente» a la exposición a tomografías computarizadas de baja dosis a lo largo del tiempo matizó la especialista.

Además, la Dra. Sandler señaló que las dosis de radiación de las tomografías computarizadas de tórax están disminuyendo a medida que mejora la tecnología, de tal manera que en general son más bajas ahora que hace tan solo 15 años, cuando se publicó el estudio NLST.

Por su parte, los autores del estudio se cuidaron de aclarar que estaban destacando los posibles daños derivados de las tomografías computarizadas innecesarias o de dosis de radiación superiores a las necesarias, y que no intentaban disuadir a los pacientes de someterse a exploraciones médicamente justificadas.

¿Qué es lo que realmente impide que la gente se someta a pruebas de detección?

En un comunicado de prensa en el que anunciaba la declaración, el American College of Radiology afirmó que las investigaciones defectuosas podrían estar provocando que los pacientes que cumplen los requisitos renuncien a las pruebas de detección de cáncer de pulmón o incluso que no se les ofrezcan.

Pero según el Dr. Silvestri, es posible que estos grupos estén pasando por alto la verdadera razón por la que muchas personas no se someten a las pruebas de detección: los factores socioeconómicos.

Hizo hincapié en que es un firme defensor de las pruebas de detección del cáncer de pulmón según las guías de elegibilidad actuales, que se centran en ciertos fumadores y exfumadores: «Puede reducir la mortalidad por cáncer de pulmón en un 20%, lo cual es una cifra enorme».

Al mismo tiempo, el Dr. Silvestri señaló que se trata de una población de pacientes difícil de alcanzar. En comparación con quienes nunca han fumado, suelen tener menor nivel educativo y es más probable que su seguro médico sea insuficiente. Además, muchos se enfrentan a obstáculos prácticos, como conseguir tiempo libre en el trabajo para realizarse las pruebas de detección y las citas de seguimiento necesarias.

Según el Dr. Silvestri, los autores de la declaración parecen sugerir que, de no ser por lo que consideran una investigación defectuosa sobre los daños, «de repente estaríamos examinando a toda la población».

«Creo que probablemente no sea así», dijo.

Existe al menos un punto de amplio consenso: las pruebas de detección del cáncer de pulmón pueden salvar vidas, y deben fomentarse los esfuerzos para que sean lo más seguras y accesibles posible para las personas que cumplan los requisitos.

La Dra. Rendle afirmó que, al estudiar los posibles daños a largo plazo, el objetivo de su equipo nunca fue desalentar la participación en los programas de detección. De hecho, añadió, es necesario hacer un seguimiento de los beneficios y riesgos de la detección del cáncer de pulmón en la práctica para que funcione de manera óptima.

Según la Dra. Rendle, este tipo de investigación ayudará a «garantizar que estamos maximizando los beneficios de las pruebas de detección e identificar cualquier oportunidad para mejorar el proceso de diagnóstico en la práctica comunitaria».

Este contenido se tradujo de la edición en inglés de Medscape.