Últimas recomendaciones de la AAN
Durante el Congreso de la American Academy of Neurology (AAN) de 2026 se presentaron las últimas revisiones de los criterios diagnósticos y las recomendaciones terapéuticas para la esclerosis múltiple. La exposición estuvo a cargo del Dr. Aaron Miller, de la División de Esclerosis Múltiple de la American Academy of Neurology y neurólogo de la Icahn School of Medicine at Mount Sinai en Nueva York, Estados Unidos, y de la Dra. Jiwon Oh, neuróloga y directora médica del Programa de Esclerosis Múltiple Barlo de la University of Toronto en Toronto, Canadá. Además, la Dra. Laura J. Balcer, neuroftalmóloga y profesora de neurología en la Facultad de Medicina Grossman de la Universidad de Nueva York, destacó los avances en la evaluación del nervio óptico. A continuación, los puntos clave.
Entre las recomendaciones más relevantes figura la preferencia por iniciar la terapia modificadora de la enfermedad con un enfoque descendente, es decir, comenzar por estrategias de inducción de alta eficacia en lugar de un enfoque escalonado. Este cambio busca ofrecer desde el inicio el tratamiento más eficaz y mejor perfilado para cada paciente, equilibrando eficacia, seguridad y tolerabilidad.
Presentaciones clínicas
Es útil recordar las presentaciones clínicas que suelen considerarse típicas frente a aquellas que son atípicas y que obligan a una valoración diagnóstica más cautelosa.
| Presentación clínica típica | Presentación clínica atípica |
|---|---|
| Neuritis óptica unilateral | Neuritis óptica bilateral |
| Síndrome focal supratentorial | Oftalmoplejía completa |
| Síndrome focal del tallo cerebral o cerebeloso | Mielitis transversa completa |
| Mielopatía parcial | Encefalopatía |
| Cefalea | |
| Fatiga aislada | |
| Mareo o vértigo aislado |
Consenso y metodología
- En 2024, en Barcelona, se reunieron 56 neurólogos para alcanzar un consenso sobre los criterios diagnósticos de esclerosis múltiple.
- Las recomendaciones adoptadas exigieron al menos un 80 % de apoyo entre los participantes para considerarse viables.
El papel de la resonancia magnética
La resonancia magnética ha ampliado significativamente la posibilidad de diagnóstico precoz, la monitorización de la evolución de la enfermedad y la evaluación de la respuesta al tratamiento; además, aporta valor predictivo en muchos casos. No obstante, su interpretación debe integrarse en el contexto clínico.
Cambios clave en los criterios (2024)
- Diseminación en el espacio: se acepta la demostración con lesiones en al menos dos de las siguientes cinco regiones: (a) periventricular; (b) cortical o yuxtacortical; (c) regiones infratentoriales; (d) médula espinal; (e) nervio óptico.
- Diseminación en el tiempo: puede demostrarse por la presencia de lesiones que realzan con gadolinio junto con otras que no realzan, o por la aparición de una nueva lesión hiperintensa en T2 o que realce con gadolinio en una resonancia de seguimiento realizada a partir de la imagen basal, independientemente del intervalo temporal entre ellas.
- Estos criterios deben aplicarse únicamente en el contexto clínico de un síndrome típico, que suele cumplir: síntomas con duración ≥ 24 horas, cambios visuales unilaterales con dolor ocular sugestivo de neuritis óptica, síntomas sensitivos o motores unilaterales, o signos infratentoriales compatibles.
- Es fundamental utilizar secuencias de resonancia magnética adecuadas según la localización anatómica de sospecha y el tipo de equipo disponible.
Aunque la precisión diagnóstica ha mejorado, los errores no son excepcionales: incluso en centros especializados en enfermedades desmielinizantes se estima una tasa de diagnóstico erróneo de aproximadamente 10–12 %.
Biomarcadores radiológicos y su utilidad
- En los criterios de 2024 se incorporan biomarcadores radiológicos de apoyo, como el «signo de la vena central» (sensibilidad 95–97 %; especificidad 92–98 %) y las lesiones con borde paramagnético. Son herramientas útiles, especialmente cuando el número de lesiones en sustancia blanca es inferior a diez, pero no son imprescindibles para establecer el diagnóstico.
Evaluación del nervio óptico
- La evaluación puede realizarse mediante potenciales evocados visuales o mediante tomografía de coherencia óptica, que cuantifica el grosor de la capa de fibras nerviosas retinianas peripapilares y de la capa de células ganglionares de la retina.
- La neuritis óptica es una manifestación clínica primordial: representa el primer síntoma en aproximadamente el 25 % de los pacientes con esclerosis múltiple.
- Aunque las técnicas de imagen y neurofisiología han mejorado la detección y caracterización del compromiso del nervio óptico, el diagnóstico final sigue siendo de naturaleza clínica y requiere correlación con la historia y la exploración.
Biomarcadores no visuales
Se entiende por biomarcador una característica objetivable que indica un proceso biológico normal, patológico o la respuesta a una intervención terapéutica. Existen biomarcadores moleculares, histológicos, radiológicos y fisiológicos que pueden servir para diagnóstico, monitorización y seguridad.
- Las bandas oligoclonales en el líquido cefalorraquídeo siguen siendo una herramienta valiosa para el diagnóstico y tienen valor pronóstico.
- El índice de cadenas ligeras libres kappa en líquido cefalorraquídeo emerge como un biomarcador diagnóstico adicional, reflejando el aumento de producción intratecal de estas cadenas en la enfermedad. La concordancia con las bandas oligoclonales se sitúa alrededor del 87 %.
Implicaciones prácticas y mensaje para la clínica
Las actualizaciones refuerzan la necesidad de integrar la clínica, la resonancia magnética y los biomarcadores en una evaluación global. El enfoque terapéutico precoz y ambicioso —cuando está indicado y tras una adecuada evaluación de riesgos— puede mejorar el control de la enfermedad y los resultados a largo plazo.
Es fundamental recordar las limitaciones: la interpretación de imágenes y biomarcadores requiere formación específica; los criterios no eliminan la necesidad del juicio clínico; y la evidencia continúa evolucionando, por lo que se requieren estudios prospectivos y validaciones multicéntricas para consolidar algunas recomendaciones.
La Dra. Zaira Medina López es egresada de la Universidad Nacional Autónoma de México, donde cursó su posgrado en Medicina Interna y Neurología. Actualmente es Médica Adscrita de Neurología en el Instituto de Salud del Estado de México.
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