La revascularización coronaria guiada por reserva fraccional de flujo del vaso es no inferior a la técnica estándar

Conclusión práctica

En pacientes con lesiones coronarias intermedias, la estrategia de revascularización guiada por la reserva fraccional de flujo del vaso —derivada de la angiografía coronaria cuantitativa tridimensional, sin necesidad de guía de presión ni hiperemia inducida por adenosina— demostró ser no inferior a la estrategia guiada por la reserva fraccional de flujo medida con guía de presión, respecto al criterio compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio o revascularización al año. La reserva fraccional de flujo del vaso identificó un porcentaje significativamente mayor de lesiones funcionalmente significativas (un 40,9 % frente a un 31,3 %), lo que se tradujo en una mayor tasa de revascularización de las lesiones estudiadas (un 45,0 % frente a un 36,0 %).

Metodología

• Los investigadores realizaron el ensayo FAST III, un ensayo internacional, abierto, aleatorizado y de no inferioridad en 37 centros de siete países europeos, que incluyó 2.211 pacientes en el análisis completo (1.116 en el grupo de reserva fraccional de flujo del vaso y 1.095 en el de reserva fraccional de flujo), con una edad media de 67 años, de los cuales un 24,3 % eran mujeres, un 18,7 % presentaba síndrome coronario agudo y un 26,6 % tenía diabetes.
• Los pacientes elegibles eran mayores de edad, presentaban síndrome coronario crónico, angina inestable o síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST y, al menos una lesión coronaria intermedia (estenosis del diámetro de entre un 30 % y un 80 %) en un vaso epicárdico nativo de 2,5 mm o más de diámetro de referencia, considerada apta para evaluación fisiológica con ambos métodos.
• Los participantes se asignaron aleatoriamente en proporción 1:1 a revascularización guiada por reserva fraccional de flujo del vaso o por reserva fraccional de flujo, tras la administración de nitratos intracoronarios. El valor de reserva fraccional de flujo del vaso se calculó a partir de dos proyecciones angiográficas con al menos 30 grados de separación; la reserva fraccional de flujo se midió con guía de presión coronaria con hiperemia inducida mediante adenosina intravenosa o intracoronaria.
• Según el protocolo, todas las lesiones con un valor de reserva fraccional de flujo del vaso o reserva fraccional de flujo de 0,80 o inferior debían revascularizarse; si el valor era superior a 0,80, la revascularización se difería. El criterio de valoración principal fue el compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio o revascularización al año, con un margen de no inferioridad de 3,0 puntos porcentuales.
• El seguimiento se realizó mediante llamada telefónica o visita ambulatoria a los 30 días y al año, con una tasa de finalización del seguimiento del 97,1 % en el grupo de reserva fraccional de flujo del vaso y del 96,7 % en el de reserva fraccional de flujo. Todos los eventos del criterio de valoración principal fueron adjudicados por un comité independiente.

Resultados principales

• Al año, el criterio de valoración principal se produjo en 80 pacientes (estimación de Kaplan-Meier del 7,5 %) en el grupo de reserva fraccional de flujo del vaso y en 79 (7,5 %) en el de reserva fraccional de flujo, con una diferencia de riesgo de −0,02 puntos porcentuales (IC del 95 %, −2,25 a 2,21; p = 0,004 para no inferioridad), demostrando la no inferioridad de la estrategia guiada por reserva fraccional de flujo del vaso.
• El fracaso del vaso estudiado —compuesto de muerte cardiaca, infarto de miocardio del vaso estudiado o revascularización clínicamente indicada del vaso estudiado— se produjo en 43 pacientes (estimación de Kaplan-Meier del 4,0 %) en el grupo de reserva fraccional de flujo del vaso y en 49 (4,6 %) en el de reserva fraccional de flujo (diferencia de riesgo −0,62 puntos porcentuales; IC del 95 %, −2,35 a 1,10), sin diferencias entre grupos.
• La muerte por cualquier causa se produjo en un 2,2 % de los pacientes con reserva fraccional de flujo del vaso y en un 2,3 % con reserva fraccional de flujo; el infarto de miocardio en un 2,9 % y un 2,4 %, respectivamente; y la revascularización en un 4,2 % en ambos grupos, sin diferencias estadísticamente significativas en ningún criterio secundario individual.
• Los análisis de sensibilidad en las poblaciones por protocolo y por intención de tratar, así como los análisis de subgrupos preespecificados, mostraron resultados coherentes con el análisis principal, lo que respalda la solidez de los hallazgos.

Enfoque clínico

“Entre los pacientes con lesiones coronarias intermedias, la estrategia de revascularización guiada por reserva fraccional de flujo del vaso fue no inferior a la guiada por reserva fraccional de flujo respecto al compuesto de muerte, infarto de miocardio o revascularización al año”, escribieron los autores del estudio.

Fuente

El estudio contó con la participación de investigadores españoles y fue publicado en línea en marzo de 2026 en The New England Journal of Medicine.

Limitaciones

El diseño abierto del ensayo puede haber introducido sesgos en la toma de decisiones clínicas tras la evaluación fisiológica inicial, aunque todos los eventos fueron adjudicados por un comité independiente para mitigarlo. El número de pacientes con síndrome coronario agudo fue relativamente pequeño, lo que limita la generalización de los resultados a esta población. Aunque los investigadores recibieron formación específica en reserva fraccional de flujo del vaso antes del inicio del reclutamiento, la experiencia con la reserva fraccional de flujo con guía de presión era notablemente mayor, lo que puede haber favorecido al grupo de reserva fraccional de flujo en términos de competencia técnica. El ensayo se realizó en centros europeos de alto volumen con amplia experiencia en evaluación fisiológica coronaria, por lo que los resultados pueden no ser extrapolables a centros de menor volumen o con menor experiencia en herramientas computacionales basadas en angiografía. Por último, el seguimiento se limitó a un año, y un periodo más prolongado podría aportar información relevante sobre la durabilidad de los resultados.

Conflictos de interés

El estudio recibió financiación mediante subvenciones sin restricciones de Pie Medical Imaging y Siemens Healthineers al Instituto Europeo de Investigación Cardiovascular. Pie Medical Imaging proporcionó licencias de software gratuitas y formación durante todo el ensayo. Los financiadores no participaron en el diseño, la recogida, el análisis ni la interpretación de los datos, ni en la preparación del manuscrito. Pueden consultarse declaraciones adicionales en el artículo original.

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Fuente: https://espanol.medscape.com/viewarticle/revascularizaci%C3%B3n-coronaria-guiada-reserva-fraccional-2026a1000fyh