Reforma en Medicare Advantage Solicitada por Grupo de Médicos

La frustración de la mayor agrupación de especialistas médicos de la nación por los efectos perjudiciales de los planes de Medicare Advantage (MA) ha llevado a la solicitud de reformas políticas importantes en nueve áreas clave ante CMS.

En un documento de posición publicado en los Annals of Internal Medicine, el American College of Physicians insta a CMS a fortalecer la supervisión de estos planes, especialmente dado que el 54% de los beneficiarios están inscritos en un plan MA.

El ACP está particularmente preocupado por los esfuerzos para permitir que las empresas privadas eventualmente asuman el control total de Medicare.

«Conservar un programa de Medicare tradicional robusto y administrado públicamente podría ayudar a garantizar la equidad en salud, la continuidad de la atención y una elección significativa para los beneficiarios», indicó el documento. «La privatización a través de la expansión descontrolada de MA socava estos objetivos y corre el riesgo de transformar Medicare en un programa donde el acceso a la atención depende más de obstáculos administrativos y motivos de lucro que de las necesidades de los pacientes».

«Medicare Advantage ya no es solo una alternativa de nicho, y es hora de considerar seriamente una reforma política», afirmó Brian Outland, PhD, director de asuntos regulatorios del ACP, en una entrevista con MedPage Today.

«Es fundamental evaluar si el programa está proporcionando la atención adecuada, asequible, equitativa, de alta calidad y centrada en el paciente que es sostenible para los beneficiarios, los médicos y los contribuyentes en su conjunto», agregó Outland.

El documento destacó un obstáculo para los inscritos en MA que desean salir de sus planes MA y regresar a Medicare tradicional, de modo que ya no estén restringidos a una red. Es posible que deseen adquirir un plan suplementario Medigap para cubrir sus copagos del 20%, que pueden volverse costosos.

Sin embargo, en la mayoría de los estados, las compañías de Medigap privadas prohíben a los beneficiarios con condiciones preexistentes comunes comprar tales planes o les cobran mucho más en primas.

El documento sugiere que CMS puede requerir que «los planes ofrezcan inscripción anualmente sin penalizaciones por condiciones previas», lo que daría a los «beneficiarios la opción de desvincularse de MA».

Preocupaciones destacadas

Estas son las nueve preocupaciones que el ACP quiere que CMS aborde:

1. Asegurar que Medicare tradicional permanezca fuerte y sostenible al no reemplazarlo con planes privatizados. Los planes MA tienen numerosas desventajas y, a menudo, requieren que los beneficiarios permanezcan dentro de las redes y obtengan derivaciones o autorizaciones previas, y el acceso a especialistas suele ser limitado, señala el documento.

2. Prohibir la categorización errónea de los códigos de visita de evaluación y manejo, un proceso en el que un plan de salud asigna un código con un monto de pago más bajo que el código que el médico presentó. «Las decisiones sobre documentación clínica y codificación deben ser revisadas primero por el médico tratante, no alteradas a través de sistemas automatizados o impulsados por inteligencia artificial», dice el documento.

El ACP también solicita estandarizar los beneficios suplementarios de los planes MA, como la cobertura de servicios dentales, de visión y de audición, que varían ampliamente entre planes, lo que causa «una gran confusión entre los inscritos» que «luchan por evaluar y comparar planes.» La agencia debería tener mayor supervisión sobre cómo las empresas han utilizado cada vez más «membresías de gimnasio gratuitas, transporte a citas médicas o servicios de comidas después de visitas hospitalarias, como herramientas de marketing para atraer a los inscritos en lugar de priorizar la atención integral», según el documento.

Estos beneficios «pueden venir a expensas de remuneraciones justas y adecuadas para los médicos, distorsionando potencialmente los incentivos clínicos».

3. Requerir una mejor supervisión y regulación de las prácticas de marketing engañosas de MA, incluyendo multas o reducciones en las calificaciones de estrellas, «para prevenir anuncios engañosos que confunden a los beneficiarios.» CMS recientemente eliminó algunas reglas de marketing de planes MA.

«Los ancianos y las personas vulnerables con necesidades de salud han informado haber sido engañados por anuncios, montones de correos y agentes de ventas que tergiversan los beneficios del plan, lo que resulta en costos inesperados de bolsillo y dificultades para acceder a sus médicos.»

4. Aumentar la supervisión de los costos de bolsillo «impredecibles y onerosos» y estandarizar los informes para que los beneficiarios tengan información fácil de entender sobre lo que tendrán que pagar y comprendan los «gastos ocultos que se acumulan rápidamente».

En 2025, el límite máximo de gastos de bolsillo para MA fue de $9,350 para servicios en red, y más para atención fuera de red. Este año, el límite es de $9,250.

5. Implementar un sistema de ajuste de riesgo equilibrado para los pagos capitados del plan MA que mejore la precisión de los pagos, prevenga sobrepagos y promueva la transparencia. En parte debido a la práctica de los planes MA de codificación excesiva, Medicare pagó $84 mil millones más a los planes MA que si esos mismos beneficiarios hubieran recibido atención a través de Medicare tradicional en 2025, señala el documento.

En 2026, se espera que Medicare pague $76 mil millones más a los planes que si esos mismos beneficiarios estuvieran en Medicare tradicional.

6. Racionalizar los procesos de autorización previa con tiempos de respuesta más rápidos y una carga administrativa minimizada que retrasa la atención y agrega costos «sin justificación clínica clara.» El documento también quiere que CMS requiera que las denegaciones por programas de inteligencia artificial sean posteriormente revisadas «directamente a partir del registro del paciente por un clínico calificado.»

7. Requerir que los planes MA ofrezcan opciones de telemedicina integrales y accesibles, sobre todo para comunidades rurales y desatendidas. Sin embargo, el ACP insiste en que la telemedicina debe complementar, no reemplazar, la atención presencial.

8. Estandarizar los informes sobre cómo los inscritos utilizan los beneficios suplementarios para que se pueda evaluar el valor de esos servicios y su impacto en la salud del beneficiario.

«Históricamente, las brechas en la presentación de datos han dificultado que los responsables de políticas, investigadores y beneficiarios evalúen la eficacia de estos beneficios. Sin reportes integrales, no hay un mecanismo claro para determinar si los planes MA están cumpliendo sus promesas o si los inscritos están recibiendo un acceso equitativo a la atención», señaló el ACP.

9. CMS debería imponer supervisión regulatoria para prevenir que las organizaciones de servicios de gestión y los intermediarios impongan restricciones que afecten negativamente el acceso del paciente y la continuidad en los modelos MA en los que los proveedores asumen todo el riesgo de todos los costos.

Actualmente, estas organizaciones pueden «imponer acuerdos restrictivos que limitan las habilidades de los médicos para contratar con otras entidades durante un período definido, a veces de hasta 6 meses.» Estas disposiciones contractuales interrumpen la atención al paciente al obligar a los beneficiarios a encontrar nuevos médicos, lo que puede ser perjudicial para aquellos con condiciones complejas, señaló el documento.

Disclaimer: La información proporcionada en este artículo es únicamente para fines informativos y no debe considerarse como asesoramiento médico. Consultar a un médico u otro profesional de la salud para cualquier pregunta acerca de una condición médica o tratamiento.

Fuente: https://www.medpagetoday.com/publichealthpolicy/medicare/121343