Los resultados de un nuevo ensayo clínico sugieren que la resonancia magnética puede identificar a las pacientes con cáncer de mama HER2-positivo que no necesitan un ciclo completo de quimioterapia neoadyuvante, lo que les permite evitar la toxicidad de un tratamiento innecesario y preservar la sobrevida libre de eventos a los 3 años.
El estudio, publicado en The Lancet Oncology, reveló que los pacientes obtuvieron resultados «excelentes» incluso si recibieron solo entre 1 y 3 ciclos de quimioterapia preoperatoria, según los resultados de la resonancia magnética.
Sin embargo, algunos expertos advirtieron que aún es demasiado pronto para integrar la duración de la quimioterapia guiada por resonancia magnética en la práctica clínica.
Estudios previos han demostrado que algunos pacientes presentan una respuesta patológica completa temprana tras solo unos pocos ciclos de quimioterapia neoadyuvante en lugar de los 6 o más habituales, pero no existía una forma fiable de saber cuándo un tratamiento más corto es suficiente.
En el ensayo TRAIN-3, investigadores holandeses probaron la resonancia magnética preoperatoria como guía.
En el ensayo participaron pacientes con enfermedad HER2-positiva en estadio II o III, incluyendo 235 con tumores HR-negativos y 232 con tumores HR-positivos. Todos recibieron quimioterapia neoadyuvante con paclitaxel, trastuzumab, carboplatino y pertuzumab en ciclos de 21 días.
Tras cada 3 ciclos, los pacientes se sometían a una resonancia magnética; aquellos con una respuesta radiológica completa pasaban directamente a cirugía, mientras que aquellos sin una respuesta completa continuaban con la quimioterapia durante un máximo de 9 ciclos.
En general, la duración de la quimioterapia fue bastante similar para cada paciente, con aproximadamente un tercio recibiendo entre 1 y 3 ciclos, otro tercio entre 4 y 6, y otro tercio entre 7 y 9 ciclos.
Tras la cirugía, los pacientes que presentaron una respuesta patológica completa recibieron un año de tratamiento adyuvante con trastuzumab y pertuzumab. Aquellos con cáncer invasivo residual continuaron con la quimioterapia durante un total de 9 ciclos, seguidos de 14 ciclos de trastuzumab emtansina.
El enfoque pareció funcionar. Entre los pacientes que se sometieron a cirugía después de 1 a 3 ciclos de quimioterapia, la sobrevida libre de eventos a los 3 años fue del 96,1 % para aquellos con tumores HR negativos y del 98,6 % para aquellos con tumores HR positivos.
Los pacientes que se sometieron a cirugía después de 4 a 6 ciclos tuvieron tasas de sobrevida libre de eventos a 3 años del 89,2 % en la enfermedad HR-negativa y del 94,2 % en la enfermedad HR-positiva, mientras que aquellos que recibieron de 7 a 9 ciclos tuvieron tasas del 90,6 % y del 85,4 %, respectivamente.
Estos resultados coincidieron con las tasas de sobrevida libre de eventos a los 3 años previamente notificadas en esta población de pacientes.
En cuanto a la toxicidad del tratamiento, los pacientes que recibieron menos ciclos de quimioterapia presentaron tasas más bajas de eventos adversos de grado 3-4. Además, tuvieron menos probabilidades de reportar un deterioro clínicamente significativo en la calidad de vida relacionada con la salud que aquellos que recibieron entre 7 y 9 ciclos.
“Estos hallazgos respaldan una estrategia terapéutica que podría reducir sustancialmente la carga del tratamiento manteniendo la eficacia clínica en pacientes cuidadosamente seleccionados”, escribieron los investigadores, liderados por el Dr. Gabe Sonke, Ph. D., del Instituto Holandés del Cáncer, Ámsterdam, Países Bajos.
Sin embargo, la resonancia magnética no fue perfecta para predecir los resultados quirúrgicos. Tuvo un buen desempeño en pacientes con enfermedad con receptores hormonales negativos, prediciendo correctamente la respuesta patológica completa en el 87% de los casos, pero en aquellos con enfermedad con receptores hormonales positivos, la eliminación tumoral detectada mediante resonancia magnética predijo correctamente la respuesta patológica completa en solo el 53% de los pacientes.
Como resultado, algunos pacientes aún presentaban enfermedad residual después de la confirmación mediante resonancia magnética, en particular aquellos con tumores con receptores hormonales positivos.
Según el Dr. Sonke, esto se debe probablemente a que la enfermedad con receptores hormonales positivos aparece de forma más difusa y menos definida en la resonancia magnética, lo que dificulta determinar si los tumores han desaparecido realmente.
Además, hubo más respuestas patológicas completas en el grupo HR-negativo, lo que redujo la probabilidad de resultados falsos negativos en las resonancias magnéticas.
Los investigadores no detallaron la evolución de los pacientes con enfermedad residual tras la confirmación por resonancia magnética, pero señalaron que la cirugía temprana no se asoció con una menor sobrevida. Asimismo, recalcaron la necesidad de un seguimiento más prolongado, especialmente en pacientes con enfermedad con receptores hormonales positivos, debido al riesgo de recurrencia tardía.
Según los investigadores, en el futuro, la incorporación de biomarcadores podría mejorar la precisión predictiva de la resonancia magnética en el contexto neoadyuvante.
Dos editorialistas estuvieron de acuerdo.
El estudio TRAIN-3 demostró que el tratamiento neoadyuvante adaptado a la respuesta «es factible, preserva excelentes resultados a largo plazo y reduce la toxicidad en pacientes que presentan una respuesta temprana», escribieron el Dr. Guilherme Nader-Marta y la Dra. Erica L. Mayer, ambas del Instituto Oncológico Dana-Farber de Boston.
Sin embargo, recalcaron que el ensayo también puso de manifiesto las limitaciones de las técnicas de imagen por sí solas, lo que evidencia la necesidad de biomarcadores complementarios.
El Dr. Sonke afirmó que el equipo holandés está analizando actualmente la eliminación del ADN tumoral circulante en el estudio TRAIN-3 para determinar si mejora la predicción de la extirpación quirúrgica mediante resonancia magnética. La tomografía por emisión de positrones también se muestra prometedora.
Mientras tanto, el Dr. Sonke afirmó que algunos hospitales de los Países Bajos ya han adoptado el enfoque TRAIN-3 específicamente para pacientes con enfermedad HR-negativa, y que las directrices allí se están actualizando.
La Dra. Kathy Miller, especialista en cáncer de mama de la Universidad de Indiana en Indianápolis, se mostró cautelosa. En declaraciones a Medscape Medical News, afirmó que los resultados del ensayo son «interesantes, pero aún no están listos para influir en la práctica clínica».
“Anteriormente se han realizado intentos de utilizar la resonancia magnética para identificar a los pacientes que presentan una [respuesta patológica completa], ya sea para atenuar la terapia o para respaldar ensayos que eliminen la cirugía”, señaló Miller.
Pero, según explicó, la proporción de pacientes que presentan enfermedad residual a pesar de que la resonancia magnética no revela anomalías es «demasiado alta como para justificar cualquiera de los dos esfuerzos».
Roche, fabricante de trastuzumab, pertuzumab y trastuzumab emtansina, financió el ensayo. El Dr. Sonke declaró haber recibido financiación para la investigación de Roche, Merck, Pfizer y otras compañías. El Dr. Nader-Marta declaró haber recibido honorarios de AstraZeneca. La Dra. Mayer es asesora de Genentech, filial de Roche, así como de Eli Lilly, Novartis, AstraZeneca y Aktis.
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