La disponibilidad de tratamientos biológicos anti-factor de necrosis tumoral α (anti-TNF), anti-interleucina-17 (anti-IL-17), y anti-interleucina-23 (anti-IL-23), además de nuevas terapias orales, ha transformado los objetivos del tratamiento de la psoriasis, de modo que alcanzar reducciones de 90 % y de 100 % en el Índice de Área y Gravedad de la Psoriasis (PASI) y un impacto mínimo en la calidad de vida ha dejado de ser excepcional.
Al mismo tiempo, la ampliación de las opciones terapéuticas ha vuelto más compleja la pregunta que surge cuando los pacientes no mejoran o pierden una respuesta previamente lograda: ¿falló el mecanismo de acción, la dosis fue inadecuada, el acceso al tratamiento fue irregular, el diagnóstico es erróneo o el cuadro actual ya no representa inflamación activa?
Este debate fue el eje del foro «Psoriasis — Tratamiento: afrontar los desafíos con innovaciones», realizado el 10 de septiembre de 2026 en el 79º Congresso Brasileiro de Dermatologia, en Fortaleza, Brasil.
Distinguir Fracasos en el Tratamiento
Según el Dr. Guilherme de Medeiros Holanda y otros especialistas, el primer paso es distinguir entre fracaso primario y fracaso secundario. En el primero, la persona nunca alcanza una respuesta clínicamente relevante; en el segundo, mejora inicialmente y luego pierde la respuesta. Ambas situaciones requieren investigaciones y decisiones diferentes.
Falsa Refractariedad
Cuando dos clases terapéuticas fallan de manera consecutiva, puede resultar tentador concluir que la enfermedad es intratable. El Dr. de Medeiros Holanda advierte, sin embargo, que muchos «falsos fracasos» se deben a baja adherencia al tratamiento, dosificación insuficiente, frecuencia de administración incorrecta, interrupciones en la dispensación o diagnóstico diferencial erróneo. La dermatofitosis, el eccema numular y la micosis fungoide pueden simular placas resistentes.
Un estudio brasileño muestra que la adherencia no puede reducirse solo a la voluntad individual. Entre 166 pacientes que recibieron fármacos biológicos, 82 interrumpieron el tratamiento. Los problemas de distribución se asociaron con un aumento del 45 % en el riesgo de interrupción.
El Papel de los Biomarcadores
La evaluación objetiva puede incluir escalas de adherencia y registros de dispensación. Sin embargo, no existe un biomarcador de rutina recomendado para predecir el fracaso de un fármaco biológico antes de iniciar el tratamiento. La evaluación de anticuerpos es más útil tras una pérdida secundaria de respuesta, aunque se deben considerar varios factores.
Nuevos Tratamientos Orales
Deucravacitinib, un fármaco oral, ofrece una alternativa atractiva para pacientes que prefieren evitar inyecciones. Aunque ha demostrado superioridad frente a otros tratamientos en algunos estudios, se deben seguir recabando datos para confirmar su efectividad a largo plazo.
Cambiar vs. Optimizar Tratamientos
La optimización puede ser razonable cuando se obtiene una respuesta parcial y el mecanismo de acción continúa siendo adecuado. En cambio, cambiar el tratamiento cobra relevancia tras un fracaso primario o eventos adversos importantes.
Dolor Persistente a Pesar del Control Cutáneo
A veces, la psoriasis está controlada, pero persisten los síntomas articulares. Es crucial confirmar el diagnóstico y considerar la evaluación interprofesional, incluyendo especialistas en reumatología.
En conclusión, es fundamental no solo sumar nuevas opciones terapéuticas, sino elegir con precisión la alternativa más adecuada. Las decisiones deben basarse en una evaluación clara del estado del paciente.
Disclaimer: Este contenido es informativo y no sustituye el consejo médico profesional. Consulte a un médico para recomendaciones específicas sobre su salud y tratamiento.
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