Private Medicare Denies Long-Term and Rehab Care at Exceedingly High Rates

Informe del OIG

Un informe de la Oficina del Inspector General (OIG) del HHS encontró que entre 19 organizaciones de Medicare Advantage, las tres más grandes negaron solicitudes de autorización previa para atención en hospitales de cuidados a largo plazo (LTCH) y instalaciones de rehabilitación inpatient (IRF) a tasas más altas que la mayoría de sus pares.

«En algunos casos, las altas tasas de negación fueron impulsadas por contratistas que negaron solicitudes de autorización previa en nombre de las organizaciones MA [Medicare Advantage], muchas de las cuales fueron luego revertidas en apelaciones por la [organización]» señalaron los investigadores. «Esto plantea preocupaciones sobre si los contratistas están recibiendo la capacitación y supervisión adecuadas por parte de las organizaciones MA.»

En general, los 19 planes en junio de 2024 negaron el 65% de las solicitudes de autorización previa para LTCH y el 54% de las solicitudes de IRF. Para las solicitudes de LTCH, las tasas de denegación variaron ampliamente, con CVS Health negando el 80% de las solicitudes, Humana el 72% y UnitedHealthcare el 71%, mientras que el Sistema de Salud de la Universidad de Pittsburgh negó el 8% de las solicitudes.

Apelaciones y tasas de reversión

En términos de apelaciones, los planes revirtieron el 36% de las negaciones de LTCH en apelaciones, así como el 43% de las negaciones de IRF. Nuevamente, las tasas de reversión variaron ampliamente; entre las apelaciones de LTCH, por ejemplo, Elevance Health revirtió el 69%, mientras que CVS Health revirtió solo el 10%.

Un segundo informe de OIG encontró que cuando se impugnaban las negaciones de autorización previa para pacientes que necesitaran una instalación de enfermería especializada (SNF), las apelaciones tenían éxito el 95% de las veces.

Los autores calificaron el patrón de negaciones y sus reversos como «preocupantes» y recomendaron que CMS, que regula los hogares de cuidado, «recoja regularmente datos de autorización previa a nivel de solicitud que incluyan el tipo de servicio e información del contratista.» El informe también instó a CMS a actuar sobre cualquier fallo que cause la alta tasa de reversión.

Datos y estadísticas

Para la revisión de SNF, el OIG recopiló datos de las 19 empresas matrices más grandes de Medicare Advantage sobre las solicitudes de autorización previa que ellas o sus contratistas procesaron en junio de 2024. Los autores también entrevistaron a organizaciones de defensa del paciente y de la industria para conocer sus perspectivas. Los 19 planes en este estudio tenían 29.3 millones de personas inscritas en sus contratos de Medicare Advantage en junio de 2024, lo que representó el 86% de la inscripción en el programa de Medicare Advantage en ese momento.

Los 19 planes de Medicare Advantage estudiados negaron alrededor de 13,500 de 109,400 solicitudes de admisión a SNF, lo que implica una tasa de negación general del 12%. Sin embargo, las tasas de negación variaron ampliamente por plan, siendo Molina Healthcare la que lideró la lista con una tasa de negación del 23% para 591 solicitudes, mientras que MHH Healthcare solo negó el 0.4% de las 242 solicitudes que recibió.

Variaciones preocupantes

Los autores señalaron que, aunque no se espera una tasa específica de negación, la amplia variación en las tasas de negación de las organizaciones MA para las solicitudes de SNF es preocupante, ya que no está claro por qué algunos planes MA tenían tasas de negación mucho más altas que sus pares. Las tasas de negación extremadamente altas o bajas pueden indicar diferencias en las políticas o el rendimiento de las organizaciones MA, como la forma en que interpretan o aplican los criterios de cobertura.

Las diferencias en las tasas de negación entre los contratos de organizaciones MA con fines de lucro y sin fines de lucro sugieren que los incentivos financieros pueden estar impulsando parcialmente las tasas de negación más altas entre algunas organizaciones MA. Las organizaciones de Medicare Advantage pueden operar solo contratos con fines de lucro, contratos sin fines de lucro, o ambos tipos de contratos.

Recomendaciones finales

Así, ¿qué ocurrió con las apelaciones? «Los inscritos y proveedores apelaron alrededor de una quinta parte de las solicitudes de admisión a SNF que las organizaciones de Medicare Advantage negaron en junio de 2024 (aproximadamente 2,400 de 13,500 negaciones)», según el informe. «Entre las negaciones de admisión a SNF que los inscritos apelaron, las 19 organizaciones MA en este estudio revirtieron el 95% a favor del inscrito (2,313 de 2,445 apelaciones).» Ese resultado fue impulsado principalmente por UnitedHealth Group, «que recibió el 42% de las solicitudes de apelación a SNF y las revirtió el 99.7% de las veces.»

Opiniones de los aseguradores

No sorprendentemente, los aseguradores disputaron los resultados de los informes. ‘Este informe refleja datos de 2024. Desde entonces, los planes de salud han eliminado voluntariamente aproximadamente 6.5 millones de autorizaciones previas en todo el mercado, incluyendo más del 15% en Medicare Advantage’, dijo Mary Beth Donahue, presidenta y CEO de Better Medicare Alliance, que representa a los planes de Medicare Advantage.

El informe fue confirmado por la Asociación Americana de Cuidado de la Salud y el Centro Nacional de Vida Asistida, que representa SNFs. ‘Los hallazgos del OIG confirman lo que la comunidad de enfermería especializada ha estado diciendo durante años: que los grandes planes de Medicare Advantage liderados por aseguradoras a menudo niegan y retrasan el acceso a la atención, especialmente a la atención post-aguda’, dijo Clif Porter, presidente y CEO de la organización, en un correo electrónico.

En conclusión, es fundamental que los pacientes y sus familias estén informados sobre sus derechos y opciones al enfrentarse a denegaciones de cuidado por parte de las organizaciones de Medicare Advantage.

Disclaimer: La información proporcionada en este artículo es solo para fines informativos y no debe considerarse como un consejo médico profesional. Siempre consulte a un profesional de la salud calificado para discutir sus necesidades médicas específicas.

Fuente: https://www.medpagetoday.com/publichealthpolicy/medicare/121725