Polirradiculopatía lumbosacra relacionada con la terapia con células T CAR con mielitis y síndrome de la persona rígida con respuesta a inmunoglobulina intravenosa y corticosteroides en un paciente con leucemia linfoblástica aguda.

Introducción

La terapia con células T con receptor de antígeno quimérico (CAR) se ha consolidado como un tratamiento prometedor para la leucemia linfoblástica aguda (LLA) recidivante/refractaria en niños y adultos. Sin embargo, tras la terapia con células T CAR, pueden presentarse efectos tóxicos importantes, en particular el síndrome de liberación de citocinas (SLC) y el síndrome de neurotoxicidad asociada a células efectoras inmunitarias (ICANS). La fisiopatología y los efectos a largo plazo de estas reacciones adversas aún se desconocen. Presentamos un caso de polirradiculopatía lumbosacra con mielitis y síndrome de la persona rígida (SPR) con anticuerpos contra el receptor de glicina tras el tratamiento con células T CAR en un paciente con LLA. Hasta donde sabemos, este es el primer informe de este tipo en la literatura sobre esta manifestación en un paciente que recibe terapia con células T CAR.

Caso

Una mujer de 55 años diagnosticada con leucemia linfoblástica aguda (LLA) de células B CD20 ⁺ cromosoma Filadelfia positiva se sometió a quimioterapia de inducción siguiendo el protocolo del Grupo de Trabajo Europeo sobre LLA en Adultos (EWALL) utilizando una combinación de dasatinib y rituximab. La paciente recibió un régimen de acondicionamiento de intensidad reducida de fludarabina y melfalán y se sometió a un trasplante de células madre de sangre periférica de un donante emparentado compatible mientras se encontraba en su primera remisión completa con enfermedad residual medible (ERM) BCR-ABL1 por reacción en cadena de la polimerasa (PCR). La paciente experimentó una recaída de la enfermedad mutada en T315I con una PCR detectable de BCR-ABL1 de 18.1521 el día +144. Hubo evidencia de afectación de la médula ósea el día +183 y se inició tratamiento con blinatumomab y ponatinib. La paciente recibió cinco ciclos de blinatumomab seguidos de una infusión de linfocitos de donante el día +307.

La paciente estaba programada para una segunda infusión de linfocitos de donante, pero presentó dolor e inflamación facial, lo que requirió extracciones dentales. Continuó experimentando dolor facial y se le realizó una tomografía computarizada de senos paranasales el día +482 después del trasplante, que mostró engrosamiento de la mucosa etmoidal y maxilar, así como cambios inflamatorios en los tejidos blandos. El día +489, se le realizó una antrostomía maxilar, una etmoidectomía total y una esfenoidotomía. La anatomía patológica del tejido resecado fue positiva para LLA CD20 ⁺ B , compatible con afectación extramedular de los senos paranasales.

Se administraron blinatumomab y ponatinib como preparación para la leucoféresis, que se realizó el día +496. El paciente recibió terapia puente con FLAG-Ida atenuado (fludarabina, citarabina, factor estimulante de colonias de granulocitos e idarubicina), lo que resultó en una remisión negativa de la EMR, con una tomografía por emisión de positrones (TEP) consistente con la resolución de la enfermedad extramedular ( Figura 1 ). El paciente recibió brexucabtagene autoleucel (Tecartus), que se complicó con RSC de grado 1 el día +10 y se resolvió con una dosis de tocilizumab.

Seis días después de recibir la terapia con células T CAR, la paciente refirió dolores corporales en las extremidades superiores, la espalda y las caderas, que inicialmente se creyeron relacionados con el uso del factor estimulante de colonias de granulocitos. El dolor se trasladó a la zona lumbar y las extremidades inferiores, y se describió como «eléctrico» y «ardiente». Se le administró hidromorfona y gabapentina, con una mínima mejoría de los síntomas. Durante las tres semanas siguientes, el dolor limitó gravemente su capacidad para caminar, obligándola a usar un bastón. La exploración neurológica mostró hiperreflexia difusa, debilidad bilateral en las extremidades inferiores, pérdida sensorial distal y marcha inestable con base amplia. Una resonancia magnética (RM) de columna vertebral total realizada el día +39 mostró una protrusión discal circunferencial a nivel de L5-S1 y una fisura anular, ambas con compresión de las raíces nerviosas descendentes S1 bilaterales; sin embargo, no se observó compresión de la médula espinal, anomalías de la señal ni realce. La electromiografía (EMG) del día +52 mostró denervación activa en ambas extremidades inferiores con ligera disfunción miopática en ambos flexores de cadera y bíceps derecho. La resonancia magnética cerebral del día +53 fue normal. El día +55 se realizó una punción lumbar, cuyo análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) mostró pleocitosis linfocítica (leucocitos: 9/µL con 86 % de linfocitos) con niveles normales de proteínas y glucosa. La citología del LCR y la citometría de flujo no mostraron células malignas. Se consideró que la presentación era más consistente con una polirradiculomielitis asociada a la terapia con células T CAR. Por lo tanto, el día +64, el paciente recibió tratamiento con dexametasona (20 mg) y continuó con 10 mg diarios durante seis días adicionales, sin una mejoría significativa inmediata de los síntomas. El día +76, se cambió el tratamiento a inmunoglobulina intravenosa (IVIG) a 1 g/kg en dos dosis cada dos semanas durante tres ciclos, lo que resultó en una mejoría significativa de la parestesia, la debilidad y la marcha. Ya no necesitaba un bastón para caminar y la administración de IgIV se redujo a una pauta mensual….

Hannah Goulart a, Kevin Elmore b, Stephen Scelsa c, Daniel Park d, Alla Keyzner d, Uroosa Ibrahim d.

a Departamento de Medicina del Cáncer, Centro Oncológico MD Anderson de la Universidad de Texas, Houston, EE. UU.

b Departamento de Neurooncología, Instituto de Cáncer Tisch, Facultad de Medicina Icahn del Monte Sinaí, Nueva York, EE. UU.

c División de Neurología, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina Icahn del Monte Sinaí, Nueva York, EE. UU.

d Trasplante de células madre y terapia celular, Instituto de Cáncer Tisch, Facultad de Medicina Icahn del Monte Sinaí, Nueva York, EE. UU.

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https://www.htct.com.br/pt-car-t-cell-therapy-related-lumbosacral-articulo-S2531137925002007