Perfil de Paciente Idóneo para DAPT Prolongado Tras PCI

Se encontró una sólida evidencia para extender la terapia dual antiplatelet (DAPT) más allá de los 12 meses estándar en pacientes seleccionados con enfermedad coronaria multivaso (CAD), según el ensayo DAPT-MVD.

Estos eran pacientes no ancianos que habían sido sometidos a stent coronario, en casi todos los casos por un síndrome coronario agudo (ACS), y que estaban finalizando un curso de DAPT de 12 meses sin haber experimentado complicaciones isquémicas o hemorrágicas mayores, lo que demuestra un bajo riesgo de hemorragia.

En estos pacientes, extender DAPT por otros 12 meses (seguido de aspirina en adelante) resultó en una menor incidencia de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no fatal y accidente cerebrovascular no fatal a los 36 meses en comparación con la monoterapia con aspirina (5.8% vs 6.8%, HR 0.82, 95% CI 0.69-0.98), según Bo Yu, MD, del Segundo Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Harbin en China, y colegas.

Además, las tasas de hemorragia clínicamente relevante o mayor no indicaron problemas de seguridad con el DAPT extendido en comparación con la aspirina sola (1.4% vs 1.5%, HR 0.89, 95% CI 0.61-1.30), reportaron los autores del estudio en el New England Journal of Medicine.

Importancia del DAPT en Pacientes de Alto Riesgo

“Nuestros resultados sugieren que para pacientes con enfermedad multivaso que se presentan con un ACS, una duración estándar de 12 meses de DAPT puede ser insuficiente, incluso en aquellos sin eventos isquémicos o hemorrágicos hasta ese momento. Estos resultados son concordantes con los de ensayos previos que mostraron el valor de la terapia antiplatelet extendida en cohortes de prevención secundaria de alto riesgo”, escribieron Yu y colegas.

DAPT con aspirina e inhibidores orales de P2Y12 es el tratamiento fundamental para prevenir complicaciones trombóticas tras una intervención coronaria percutánea (PCI), siendo el costo un mayor riesgo de hemorragia. En la población de ACS, el régimen antitrombótico estándar es de 12 meses de DAPT después del stenting para reducir el riesgo de eventos isquémicos; en aquellos sin alto riesgo de hemorragia, las guías de 2021 dicen que es razonable extender el DAPT más allá del año.

Resultados del Ensayo DAPT-MVD

Los investigadores de DAPT-MVD pudieron aislar una población única con alto riesgo isquémico pero bajo riesgo hemorrágico, una «desacoplamiento del beneficio isquémico del daño hemorrágico», según Kyung Woo Park, MD, y Jeehoon Kang, MD, ambos del Hospital Nacional de Seúl.

El primer paso fue seleccionar del grupo de personas con CAD multivaso, para quienes el riesgo de eventos isquémicos se mantiene alto debido a segmentos stentados, placas vulnerables y progresión de otras placas no tratadas.

“Al seleccionar estrictamente pacientes menores de 75 años, que ya habían recibido un año completo de DAPT sin eventos adversos, lograron identificar una cohorte que podría beneficiarse de los beneficios aterotrombóticos de la inhibición prolongada de P2Y12 sin pagar el precio de la hemorragia”, señalaron Park y Kang.

“La reducción en el riesgo de infarto de miocardio observada con el DAPT extendido fue impulsada principalmente por menos eventos surgidos de vasos no tratados en lugar de las lesiones stentadas, un hallazgo que sugiere que la inhibición prolongada de P2Y12 puede estabilizar placas vulnerables no tratadas”, añadieron los editorialistas.

DAPT-MVD fue un ensayo abierto realizado en casi 100 centros en China desde 2020 hasta 2024.

Los participantes fueron 8,250 pacientes no ancianos de 18 a 75 años con CAD multivaso que habían sido sometidos a PCI y no desarrollaron complicaciones isquémicas o hemorrágicas mayores mientras estaban en 1 año de DAPT.

Los pacientes fueron aleatorizados para recibir 12 meses adicionales de DAPT (clopidogrel diario 75 mg y aspirina 75-150 mg) o monoterapia con aspirina (75-150 mg diarios).

No hubo diferencias significativas en ningún componente individual del resultado primario de eficacia composite entre los grupos de DAPT extendido y monoterapia con aspirina, con la posible excepción del infarto de miocardio no fatal.

Limitaciones y Consideraciones

DAPT-MVD dejó espacio para el potencial sesgo debido al diseño abierto del estudio, reconoció el grupo de Yu. Además, los hallazgos del estudio pueden no ser aplicables a otros regímenes de DAPT y poblaciones.

“Los pacientes que fueron evaluados en el ensayo DAPT-MVD eran exclusivamente chinos, una población con una conocida alta prevalencia de alelos de pérdida de función CYP2C19, que reducen la bioactivación del clopidogrel, y una baja prevalencia de obesidad”, añadieron Park y Kang.

“También debe notarse que incluso con DAPT extendido, el 5.8% de estos pacientes en condiciones clínicamente estables aún tuvieron un evento isquémico mayor, un hallazgo que nos recuerda que el riesgo residual de la aterosclerosis coronaria generalizada no puede eliminarse completamente con la inhibición de plaquetas”, enfatizaron.

Nota de descargo de responsabilidad: Esta información es solo para fines educativos y no sustituye el asesoramiento médico profesional. Siempre consulte a un médico o a otro proveedor de salud calificado con cualquier pregunta que pueda tener sobre una afección médica.

Fuente: https://www.medpagetoday.com/cardiology/interventionalcardiology/122225