El gasto de bolsillo en salud representa una carga significativa para los hogares de menores ingresos o con adultos mayores en México

Un estudio longitudinal publicado en la revista Salud Pública de México documentó que en el país el gasto de bolsillo en salud —definido como los pagos directos que realizan las personas al recibir atención médica o para complementar los requerimientos que los sistemas públicos no cubren— representa una carga significativa para los hogares de menores ingresos o con adultos mayores.

Los hallazgos de la investigación, realizada por expertos de tres instituciones de salud pública del país, muestran que la necesidad de desembolsar dinero propio ha sido una constante durante las últimas dos décadas, ya que entre los años 2000 y 2022 la proporción de hogares mexicanos que reportó algún tipo de gasto en salud fluctuó de manera persistente entre 49 % y 67 %, estabilizándose en alrededor de 63 % hacia el final de dicho periodo.

El estudio, fundamentado en datos históricos de la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares (ENIGH), que también investigó las condiciones socioeconómicas que influyen en la desigualdad, reveló que durante el periodo analizado más de la mitad de las viviendas en el país reportaron una erogación de bolsillo en salud, amén de que en aquellas donde habitan adultos mayores el gasto fue más grande, con una brecha que ha crecido desde 2012 y que se extendió a consecuencia de la pandemia de COVID-19.

Adicionalmente, a partir del análisis de los datos el equipo autoral observó que a pesar de haberse registrado reducción en el gasto de bolsillo entre 2008 y 2018, este beneficio no fue equitativo, ya que se concentró principalmente en los estratos de mayores ingresos (deciles VIII, IX y X), mientras que en el extremo contrario, las familias de los deciles más bajos apenas tuvieron cambios en sus finanzas, pues asignaron mayor proporción de sus recursos para cuidar de su salud.

«La proporción de hogares que gastan en salud mostró tendencia a la baja entre 2008 y 2018; sin embargo, esta fue temporal, puesto que creció a partir de 2020 debido a la pandemia de COVID-19, lo que resalta la vulnerabilidad del sistema de salud frente a emergencias sanitarias», describen las y los autores en su reporte académico, añadiendo que en 2022 (último año del periodo analizado) la proporción de familias que gastaron en salud fue de 63 %, es decir, casi dos terceras partes del total siguen destinando recursos propios para este rubro fundamental.

«Esta estabilidad en la proporción de hogares con gastos de bolsillo se mantuvo a pesar de las reformas en el sistema de salud implementadas durante este periodo; la creación del Seguro Popular en 2003, su posterior transformación a Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI) y los intentos por ampliar la cobertura del sistema público de salud no han logrado cubrir las necesidades de todos los hogares, lo que deja un vacío de atención que recae sobre los que son más vulnerables». 

Sobre este punto, el Dr. Octavio Gómez Dantés, maestro en salud pública por la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard, en Boston, Estados Unidos, experto en sistemas de salud, e investigador en ciencias médicas, que no participó en el estudio, comentó a Medscape en español que los indicadores recientes sobre acceso y cobertura de salud muestran que en México el acceso universal e igualitario está lejos de alcanzarse. 

«Esto nos demuestra que todavía no garantizamos el acceso universal a servicios integrales de salud a toda la población mexicana, pues ciertos grupos reciben más y mejores servicios que otros, típicamente, la población con seguridad social afiliada a las instituciones de salud del Estado frente a la que no cuenta con seguridad social», destacó. 

Segmentación del sistema de salud profundiza el apartheid médico 

El Dr. Gómez agregó que estos grandes contrastes en el tipo de atención sanitaria que reciben distintos grupos de la población se explican tanto por la segmentación del propio sistema de salud mexicano, que profundiza una especie de apartheid médico basado en el estatus laboral, como por la insuficiencia de recursos públicos destinados para este rubro.

«El sistema de salud cuenta con distintas instituciones para atender a los diferentes grupos poblacionales. La pasada administración consolidó esta segmentación al separar, dentro de un mismo organismo ( Instituto Mexicano del Seguro Social), la atención de la población asalariada de la no asalariada. De esta manera el Instituto Mexicano del Seguro Social ordinario garantiza a sus afiliados servicios de consulta externa, hospitalización general y especialidad, mientras que en contraste, el IMSS-Bienestar solo ofrece servicios ambulatorios y de hospitalización general, que además son de inferior calidad». 

Aunado a esto, subrayó que otra importante razón por la que no se ha alcanzado la cobertura universal de salud en México y que se refleja en esta clase de desigualdades en el acceso y gasto en dichos servicios es el insuficiente financiamiento destinado para esta materia: «México invierte en salud poco menos de 6 % del producto interno bruto (PIB), cuando el promedio en Latinoamérica es de 7,5 %. Y nuestros pares, es decir, los países de ingresos medianos-altos de la región, gastan todavía más. Argentina, Chile y Colombia invierten 10 %, 9 % y 8 %  de la riqueza que generan anualmente en salud, respectivamente».

En su reporte el equipo autoral destaca que el gasto de bolsillo en salud, que según estimaciones de la Secretaría de Hacienda y Crédito Público (SHCP) representa casi la mitad (49,4 %) del gasto total que destinan las personas a este rubro en el país es de casi el doble que el promedio de los países de la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE) a la que pertenece México y representa aproximadamente 4 % del gasto familiar, lo cual atribuye al bajo nivel de gasto público en la materia. 

Al examinar el gasto de bolsillo en salud en términos relativos, como proporción del ingreso total, los investigadores observaron una relación inversamente proporcional: los hogares de menores ingresos destinan un porcentaje significativamente mayor de sus recursos para atender problemas de salud. Específicamente encontraron que el decil I (menores ingresos) dedicó 4,1 % de su ingreso total a gastos en salud, mientras que el decil X (mayores ingresos) destinó solamente 2,1 % en 2022. 

Esta disparidad es aún más pronunciada al considerar el gasto como proporción del ingreso disponible, es decir, después de cubrir necesidades básicas de alimentación y vivienda. Así, mientras el decil I destina 13,1 % de su ingreso disponible en salud y el decil II 5,5 %, en el extremo opuesto, el decil X eroga apenas 2,6 % de su ingreso disponible.

Para el caso de hogares con adultos mayores de 65 años la situación es similar, ya que la proporción del gasto respecto al ingreso disponible representa 9,5 % (decil I), 7,1 % (decil II) y 5,3 % (decil III), mientras que en el extremo opuesto, en el decil X (correspondiente a mayores ingresos) apenas llega a 3,4 %. 

Edad avanzada y pobreza constituyen determinantes críticos 

El equipo autoral destacó que sus hallazgos confirman que, no obstante las reformas y programas implementados en las dos últimas décadas, en el país subsisten desigualdades estructurales en el gasto de bolsillo en salud que afectan principalmente a los hogares más vulnerables. Asimismo, destacan que sus conclusiones coinciden con las de estudios previos en los que se han identificado pobreza y edad avanzada como determinantes críticos de la carga financiera en materia de salud en Latinoamérica.

Al respecto, el Dr. Sergio Meneses Navarro, doctor en Ciencias de la Salud con concentración en sistemas de salud e investigador del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), que tampoco participó en el estudio, señaló que efectivamente, otras investigaciones recientes corroboran que el gasto de bolsillo ha aumentado en grupos de población vulnerables en México, lo que genera un círculo vicioso que acarrea mayor pobreza y problemas de desarrollo.

El médico citó un estudio reciente del que fue coautor, en el cual se documentó que la proporción de población asegurada en el país, que se había reducido de 55 % a 6,2 % entre 2000 y 2015, volvió a crecer tras la desaparición del Seguro Popular y la llegada de la pandemia de COVID-19 hasta alcanzar 29 % en 2023. Las mayores pérdidas de cobertura se registraron en los estados al sur del país y entre los grupos sociales marginados.

Ante este escenario, el especialista planteó la necesidad de impulsar políticas públicas que permitan superar la fragmentación del sistema de salud, asignarle mayores recursos públicos y materializar el acceso universal a servicios de calidad para todas las personas, independientemente de su estatus laboral o de que estén o no afiliadas a algún organismo de seguridad social.

«El gasto de bolsillo es como un cáncer, es un problema muy serio que debe abordarse, pues ha aumentado sobre todo entre los sectores sociales más desprotegidos y constituye la forma más ineficiente de financiar al sistema de salud, ya que las personas deben pagar al momento de usar los servicios, pues de lo contrario se quedan sin ellos, lo que agrava su enfermedad», concluyó el Dr. Meneses. 

El Dr. Gómez y el Dr. Meneses han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.