Resumen
El origen anómalo de las arterias coronarias, desde el seno coronario contralateral, es una variante anatómica poco común que puede tener implicaciones clínicas significativas como un mayor riesgo de isquemia miocárdica y muerte súbita. Se presenta el caso de cuatro pacientes, dos de ellos sin factores de riesgo cardiovascular y origen anómalo de la arteria coronaria derecha desde el seno coronario izquierdo (ARCA) e isquemia miocárdica demostrada, y dos con origen anómalo de la arteria coronaria izquierda desde el seno coronario derecho (ALCA) y enfermedad coronaria aterosclerótica establecida. El origen anómalo de una arteria coronaria puede asociarse a isquemia miocárdica, infarto de miocardio y muerte súbita, en especial cuando tiene un curso interarterial. Existen otras características de riesgo como una morfología en ojal y una angulación menor a 45 grados. La angiotomografía proporciona alta resolución espacial y puede caracterizar de forma confiable estos hallazgos, desde punto de vista anatómico. Las guías actuales recomiendan la intervención coronaria quirúrgica para aquellos pacientes que se encuentren sintomáticos o que tengan evidencia de isquemia atribuible a la arteria coronaria anómala. Este reporte de casos resalta la importancia de identificar y caracterizar el origen anómalo de las arterias coronarias, en particular la identificación de factores de riesgo anatómicos que confieran un mayor riesgo de isquemia miocárdica y muerte súbita.
Introducción
El origen aórtico anómalo de una arteria coronaria desde el seno de Valsalva contralateral (AAOCA, su sigla en inglés por anomalous aortic origin of a coronary artery) es una entidad infrecuente, pero reconocida cada vez más gracias al avance en los estudios de imagen cardíaca. El origen anómalo de la arteria coronaria derecha desde el seno coronario izquierdo (ARCA, su sigla en inglés por anomalous right coronary artery) o de la coronaria izquierda desde el seno de coronario derecho (ALCA, anomalous left coronary artery) son variantes anatómicas poco comunes que pueden tener implicaciones clínicas significativas y es importante, por tanto, el reconocimiento de factores de riesgo, así como los detalles anatómicos que permitan identificar aquellos pacientes que se puedan beneficiar de un tratamiento quirúrgico1.
La prevalencia de ARCA es mayor que la de ALCA (0.17 vs. 0.047%), aunque ambas son poco frecuentes2. Por otra parte, el origen anómalo de la arteria coronaria circunfleja desde el seno de Valsalva derecho o directamente de la coronaria derecha o un tronco común, es un hallazgo más frecuente, con una prevalencia de aproximadamente 0.33% (dos a seis veces más frecuente que el ARCA) y suele tener una connotación benigna3.
La presentación clínica depende del recorrido arterial y la compresión dinámica de la arteria durante el esfuerzo físico. En muchos pacientes, la afección puede permanecer asintomática, muchas veces diagnosticada de manera incidental mediante estudios de imagen. Sin embargo, puede estar asociada a síncope, arritmias ventriculares o angina por isquemia miocárdica, en especial durante el ejercicio máximo. Infortunadamente, la muerte súbita cardíaca puede ser la primera manifestación clínica y se ha descrito particularmente en atletas jóvenes o reclutas militares4. La isquemia miocárdica es provocada por la compresión arterial durante el esfuerzo, lo cual genera una disminución en el flujo sanguíneo al miocardio.
Si bien se han descrito cinco subtipos de origen anómalo de acuerdo con el curso de la arteria coronaria involucrada (Fig. 1), especialmente cuando sigue un trayecto interarterial (entre la aorta y la arteria pulmonar), se asocia con un mayor riesgo de isquemia miocárdica y muerte súbita. Se ha propuesto que el origen en ángulo agudo, el trayecto intramural y la presencia de una arteria de pequeño calibre pueden contribuir a este riesgo5.
A continuación, se presenta el caso de dos pacientes sin factores de riesgo cardiovascular que debutan con síntomas relacionados con isquemia miocárdica y se identifica en el cateterismo coronario origen anómalo de la arteria coronaria derecha. Se describe un tercer paciente con origen anómalo de la arteria coronaria circunfleja desde el seno de Valsalva derecho, asociado a isquemia lateral en estudio no invasivo, y un cuarto paciente con ALCA asociado a enfermedad coronaria aterosclerótica de la coronaria derecha de origen normal.
Andrés F. Mosquera1, Manuel J. Liévano1,2, Jorge L. Fajardo1, Jeison E. Torrens1,2
1Servicio de Hemodinamia, Sociedad de Cirugía de Bogotá, Hospital de San José;
2Servicio de Hemodinamia, Clínica Los Nogales. Bogotá, Colombia
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