El panorama de tratamiento para el cáncer de mama triple negativo (TNBC) en estadios tempranos sigue evolucionando con la evidencia de ensayos en terapia neoadyuvante y adyuvante.
Un desarrollo importante fue el ensayo KEYNOTE-522 que estableció el pembrolizumab (Keytruda) más quimioterapia neoadyuvante como un nuevo estándar de atención para TNBC temprano.
«El ensayo KEYNOTE-522 es un ensayo fundamental que por primera vez demostró que añadir un anticuerpo anti-PD-1 a la quimioterapia polivalente en el entorno neoadyuvante mejoró significativamente las tasas de respuesta patológica completa,» dijo Iris Zhi, MD, PhD, de NYU Langone Health en Nueva York. Los resultados de KEYNOTE-522 llevaron a la aprobación por la FDA para TNBC temprano de alto riesgo.
En mayo, en la reunión de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO), los resultados finales del estudio, con un seguimiento medio de 7.8 años, mostraron que el pembrolizumab neoadyuvante más quimioterapia seguido de pembrolizumab adyuvante continuó mostrando tasas de supervivencia libre de eventos y supervivencia general significativamente mejoradas en comparación con la quimioterapia sola.
Sin embargo, como ocurre con muchos avances en la atención del cáncer, los resultados del ensayo también dejaron preguntas sin respuesta o generaron nuevas dudas sobre la mejor manera de individualizar la atención para estos pacientes.
Base de Quimioterapia
«Desde KEYNOTE-522 hay una gran brecha en el conocimiento, y esa brecha es el régimen base,» dijo Ahmed Elkhanany, MD, del Baylor College of Medicine en Houston. «¿Es el régimen base utilizado en KEYNOTE-522 el más activo, o podemos reducir algunos de estos agentes para los pacientes?»
El régimen de quimioterapia en KEYNOTE-522 fue paclitaxel más carboplatino seguido de doxorubicina más ciclofosfamida o epirubicina más ciclofosfamida.
«Eso es mucha quimioterapia, y hemos visto consecuencias en la clínica,» dijo Elkhanany. «Los pacientes tienen neutropenia febril, neuropatía persistente, amenorrea relacionada con el tratamiento en pacientes jóvenes, y con antraciclinas, problemas cardíacos y riesgo retrasado de leucemia.»
El ensayo de fase II NeoPACT evaluó el uso de pembrolizumab neoadyuvante más solo carboplatino y docetaxel en pacientes con TNBC y mostró una tasa de respuesta patológica completa (pCR) alentadora y 3 años de supervivencia libre de eventos. Esto llevó al inicio del ensayo SCARLET de fase III de SWOG, que asignará aleatoriamente a pacientes con TNBC temprano a quimioterapia neoadyuvante libre de antraciclina, taxano-platino con pembrolizumab o a quimioterapia neoadyuvante con taxano, platino y antraciclina con pembrolizumab.
«Aunque la mayoría de nosotros sospecha que este será un ensayo positivo, particularmente en enfermedad de bajo volumen…, hasta que se lean los datos, no debemos eliminar las antraciclinas fuera de un ensayo clínico,» dijo Elkhanany.
Todos los pacientes inscritos en SCARLET deben ser elegibles para terapia con antraciclina, apuntó Zhi, pero se necesita información adicional para pacientes con TNBC temprano que son inelegibles para antraciclinas.
«Si sabemos que un paciente no puede tolerar la antraciclina, ¿cuál es la alternativa de quimioterapia base a dar?» preguntó Zhi. NYU Langone está planeando un ensayo clínico iniciado por investigadores para intentar responder a esta pregunta. El ensayo único NeoCARD también evaluará la eficacia de carboplatino, paclitaxel y pembrolizumab neoadyuvante en pacientes inelegibles para antraciclinas.
Inmunoterapia Adyuvante
Otra pregunta sin respuesta se relaciona con la necesidad de inmunoterapia adyuvante en esta población de pacientes. En KEYNOTE-522, los pacientes recibieron hasta nueve ciclos de pembrolizumab adyuvante.
«Si miramos solo los datos de inmunoterapia adyuvante, no son tan prometedores,» dijo Elkhanany. «Ha habido algunos conflictos sobre la necesidad de inmunoterapia adyuvante, con datos que sugieren que la inmunoterapia funciona mejor cuando hay tumor aún dentro del cuerpo.»
Esta pregunta se abordará con el ensayo de fase III OptimICE-PCR, que evaluará si la observación es no inferior a pembrolizumab adyuvante en pacientes con TNBC temprano que logran pCR después de pembrolizumab neoadyuvante.
«Un ensayo positivo en este contexto cambiará la práctica para miles de pacientes de inmediato,» dijo Elkhanany. «Eso podría incluir a pacientes que ya están en inmunoterapia que podrán, básicamente, detenerlo de manera segura.»
Enfermedad Residual
Finalmente, Zhi dijo que también quedan preguntas sobre cómo tratar mejor a aquellos pacientes que completan el régimen KEYNOTE-522 pero no tienen pCR. El estándar actual de atención en este contexto se basa en el ensayo CREATE-X.
«Este ensayo mostró que 6 meses de capecitabina adyuvante disminuyeron significativamente la recurrencia y mejoraron la supervivencia,» dijo Zhi. «Ahora los pacientes reciben capecitabina más inmunoterapia en el contexto adyuvante, excepto aquellos pacientes con mutación BRCA1/2 que serían elegibles para olaparib [Lynparza].»
Sin embargo, el panorama de tratamiento para estos pacientes está evolucionando.
El conjugado anticuerpo-fármaco sacituzumab govitecan (Trodelvy) está aprobado en el contexto pretratado para TNBC metastásico, y se espera una decisión de la FDA más adelante este año para una indicación de primera línea en combinación con pembrolizumab.
«Los resultados reportados en el último encuentro anual de ASCO mostraron una mejora significativamente en PFS [supervivencia libre de progresión] con sacituzumab govitecan en comparación con la quimioterapia estándar de atención más pembrolizumab en el contexto inicial,» dijo Zhi. «Ahora el fármaco está siendo estudiado en el contexto adyuvante para pacientes con enfermedad residual.»
ASCENT-05/OptimICE-RD está comparando sacituzumab govitecan adyuvante más pembrolizumab contra capecitabina más pembrolizumab en pacientes con TNBC y enfermedad residual después de la terapia neoadyuvante y cirugía.
«El estudio está en curso,» dijo Zhi, «pero creo que responderá la muy importante pregunta de si tenemos mejores opciones de tratamiento para pacientes con enfermedad residual.»
Nota de descargo de responsabilidad: La información presentada en este contenido es para fines informativos y educativos. Siempre consulte a un médico o profesional de la salud calificado para obtener asesoramiento sobre condiciones médicas y tratamientos específicos.
Fuente: https://www.medpagetoday.com/spotlight/tnbc/121686
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