Hola. Soy el Dr. Corey Siegel, director del Centro de Salud Digestiva del Centro Médico Dartmouth Hitchcock, en New Hampshire, Estados Unidos. Gracias por acompañarnos para hablar sobre los efectos de las comorbilidades en la elección del tratamiento para la colitis ulcerosa.
Quería empezar hablando de dos pacientes que he atendido recientemente y que realmente ponen de manifiesto lo importante que es la toma de decisiones médicas y la necesidad de tener en cuenta las comorbilidades.
El primero es un paciente de edad avanzada, de 80 años, al que le iba bien con mesalamina desde hacía un tiempo para tratar su colitis ulcerosa; sin embargo, ahora está claro que la mesalamina ya no le está haciendo efecto. El paciente presenta más síntomas, con una enfermedad de actividad leve o quizá de leve a moderada según la colonoscopia, y ha tenido muchas dificultades con la prednisona en el pasado. Reflexionaremos sobre qué haríamos con esa paciente, teniendo muy en cuenta su edad, aunque por lo demás goza de buena salud.
El otro es un paciente más joven, de unos 40 años, que tuvo linfoma en el pasado mientras tomaba infliximab y ahora presenta una recidiva del linfoma, pero presenta síntomas muy intensos de su enfermedad, incluidos síntomas de artritis, propios de la espondilitis anquilosante. Discutiremos cómo combinar estos dos aspectos y pensaremos en qué se podría hacer para tratarlos de forma eficaz, teniendo muy en cuenta los antecedentes a la hora de tomar la decisión.
Análisis detallado de la enfermedad
Cuando atiendo a pacientes en la consulta y pienso en qué tratamiento se adapta realmente a ese paciente, lo analizo desde dos ángulos. El primero se refiere a su enfermedad. Aunque a menudo tendemos a centrarnos en la actividad de la enfermedad —es decir, colitis ulcerosa leve, moderada, grave o incluso aguda grave—, eso es una parte importante, pero en realidad es solo una instantánea de cómo se encuentran en ese preciso momento.
Para mí, la parte más importante es la gravedad general de la enfermedad. ¿Cómo ha sido su evolución desde el diagnóstico hasta ahora? ¿Cuál es la trayectoria de su enfermedad, es decir, ha ido empeorando y solo en el último año o dos las cosas han empezado a cambiar realmente? ¿Qué fármacos han utilizado, a cuáles no han respondido en el pasado y qué queda en su protocolo clínico?
Si se piensa de esa manera, en realidad no se está pensando solo en la instantánea en el tiempo, sino en la «película» de su tiempo con colitis ulcerosa y se está incorporando eso a la toma de decisiones. Al plantearlo así, se considera también que la colitis ulcerosa puede ser perjudicial. Cuanto más se espere para tratar a los pacientes de forma eficaz, más difícil podría ser conseguir que se sientan mejor, incluso una vez que se logre que la enfermedad entre en remisión.
Concretamente, hay muchos pacientes que no presentan enfermedad activa en la endoscopia —incluso las biopsias parecen normales— y, sin embargo, su colon ha sufrido tanto daño tras muchos años que padecen una diarrea crónica de larga duración con urgencia, de la que simplemente no pueden deshacerse, debido al daño intestinal y no a la enfermedad activa. Se debe considerar tratar a los pacientes de forma temprana en lugar de hacerlo tarde.
Pongo esto también en contexto con una publicación titulada «Es hora de cambiar el guion: no se trata de quién necesita terapia avanzada para la enfermedad inflamatoria intestinal, sino de identificar a quienes no la necesitan». La idea es que no nos planteemos quién «merece» la terapia avanzada. Por terapia avanzada me refiero a tratamientos biológicos y moléculas pequeñas. Pensemos, en cambio, que la mayoría de nuestros pacientes necesitarán un tratamiento avanzado en algún momento, así que ¿por qué no iniciarlo antes y buscar a los pocos que no lo necesitan?
En el caso de la colitis ulcerosa, son realmente los pacientes con enfermedad leve que no han tomado mesalamina con quienes probablemente se debería probar la mesalamina, incluso en casos de enfermedad de leve a moderada. Pero una vez que estos pacientes no responden a la mesalamina o si presentan una enfermedad más que moderadamente activa en el momento del diagnóstico, realmente se debería pasar de inmediato, lo antes posible, a una terapia avanzada o a una molécula pequeña.
Consideración de las comorbilidades
Ahora pasemos a ver qué comorbilidades influyen realmente en nuestra toma de decisiones y cómo debemos abordarlas. Las primeras en las que pienso son las infecciones. Con muchos de los medicamentos que utilizamos, debemos tener en cuenta las infecciones y comunicar ese riesgo a nuestros pacientes. Lo siguiente es el antecedente de neoplasia maligna, como mencioné con mi paciente que había tenido, y ahora vuelve a tener, un linfoma, y también hay que tener en cuenta los riesgos cardiovasculares y el riesgo trombótico.
Esos son los principales en los que pienso. Hay algunos aspectos menos comunes que surgen con el tiempo, pero cada vez que me siento con un paciente, pienso en la gravedad de su enfermedad, su actividad actual y sus síntomas, y luego, si hay alguna comorbilidad de fondo, ¿cómo debemos tenerla en cuenta a la hora de tomar decisiones?
Repasemos rápidamente las clases de tratamientos farmacológicos que tenemos y pensemos en cómo abordamos esto. Con los agentes antifactor de necrosis tumoral (anti-TNF), que son, por supuesto, nuestros primeros biológicos, nos vimos un poco empañados por la preocupación inicial por las infecciones, los cánceres hematológicos (concretamente linfomas) y algunos cánceres de piel como los melanomas. Creo que eso nos asustó a muchos y nos hizo pensar: «Oh, quizá no podamos usar estos medicamentos en todo el mundo hasta que se lo merezcan».
Sin embargo, si partimos de la base de que la mayoría de nuestros pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) acabarán necesitando una terapia avanzada, eso cambia el enfoque con el que abordamos esa conversación. No podemos dejar que nuestras preocupaciones iniciales sobre los anti-TNF afecten al uso de los anti-TNF, ya que resultan ser medicamentos muy seguros; pero, lo que es peor, no podemos permitir que eso influya en nuestros miedos o en los de nuestros pacientes respecto a otras terapias biológicas y moléculas pequeñas, porque, en general, todos nuestros medicamentos son muy, muy seguros.
Con los anti-TNF, además del riesgo de infección y el riesgo de cáncer de piel, concretamente de melanoma, siempre pienso también en las enfermedades cardíacas, concretamente en la insuficiencia cardíaca, y luego en la esclerosis múltiple o cualquier indicio de enfermedad desmielinizante. Aparte de eso, hay algunas cosas muy inusuales que pueden ocurrir, pero esas son las principales en las que pienso.
Los fármacos biológicos más nuevos ya no son tan nuevos. Entre ellos se incluyen los anti-integrinas, como el vedolizumab, y luego el fármaco anti-IL-12/23 ustekinumab y los fármacos más nuevos contra la IL-23. Estos medicamentos, el vedolizumab más los anti-IL-12/23 y los anti-IL-23, resultan ser muy, muy seguros. Los utilizamos constantemente en todas las poblaciones de pacientes, independientemente de las comorbilidades. Todo depende de qué eficacia se busque y de la rapidez con la que se necesite que actúen estos fármacos, pero hay muy pocos pacientes en los que tengamos que preocuparnos por las comorbilidades con esos medicamentos.
Las moléculas pequeñas son un poco diferentes. Los moduladores del receptor de la esfingosina 1-fosfato (S1P) resultan ser medicamentos muy seguros, pero conllevan la necesidad de realizar pruebas previas, como electrocardiogramas, exámenes oculares —en particular— y exámenes cutáneos, lo que hace que los pacientes empiecen con mal pie, pensando: «Vaya, si necesito todas estas pruebas, es que no deben de ser tratamientos seguros». La realidad es que eso no es cierto. Intentamos identificar a los pacientes con riesgo de sufrir efectos secundarios, y si [los pacientes] superan esa barrera inicial, los S1P resultan ser fármacos muy, muy seguros y eficaces que se pueden utilizar.
Los inhibidores de JAK son nuestra clase de fármacos más nueva y eficaz desde que disponemos de anti-TNF en muchas situaciones de la colitis ulcerosa, y yo diría que el infliximab y el upadacitinib tienen el mismo nivel de eficacia. Con el upadacitinib, surgen preocupaciones en torno al riesgo de coagulación, el riesgo trombótico y los eventos cardiovasculares graves.
La literatura sobre la artritis reumatoide ha indicado que los inhibidores de JAK, concretamente el tofacitinib, presentaban un mayor riesgo de coágulos y un mayor riesgo de eventos cardiovasculares graves en comparación con los fármacos anti-TNF. Sin embargo, en las publicaciones recientes sobre el uso de upadacitinib en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, ese riesgo parece desaparecer. Este último año hemos logrado demostrar que no existe un aumento significativo del riesgo de eventos cardiovasculares graves o trombóticos al utilizar upadacitinib en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.
Tratamiento individualizado
Volvamos entonces a nuestros pacientes y pensemos en cómo los trataríamos. Teniendo en cuenta las comorbilidades que tenemos ante nosotros, este paciente de edad avanzada que presenta una colitis ulcerosa de actividad leve a moderada que ya no responde a mesalamina, pero que se encuentra bien. Presenta síntomas leves. Se tiene algo de tiempo para resolver. En el caso de un paciente —especialmente mayor de 80 años, y ahora todos tenemos pacientes que superan los 90— esta es una situación en la que considero que vedolizumab y los inhibidores de IL-23 son una opción realmente excelente. Eso es exactamente lo que hicimos con esta paciente. Le administramos vedolizumab, obtuvo una respuesta excelente y nos sentimos seguros en cuanto a la seguridad.
El otro paciente, el joven con linfoma que se desarrolló mientras recibía infliximab, evolucionó bien durante un tiempo, luego tuvo una recidiva del linfoma y, debido a ese episodio inicial, se suspendió infliximab y todos los anti-TNF. Probamos todas las demás clases de fármacos que teníamos, y ninguno logró controlar su enfermedad. Probamos con upadacitinib, que por desgracia no fue eficaz. Tras una conversación muy detenida con el paciente, volvimos a administrarle infliximab y, actualmente, se encuentra fantásticamente bien tanto en lo que respecta a la colitis ulcerosa como a la artritis o la espondilitis anquilosante.
No sienta bien a veces tener que tomar este tipo de decisiones, y no quiero decir que debas hacer esto con pacientes con linfoma, pero la cuestión es que hay que tomar decisiones compartidas, individuales y muy cuidadosas con los pacientes, teniendo siempre en mente, ante todo, la calidad de vida. Afortunadamente, su linfoma está muy estable en este momento y no progresa en absoluto. Es algo que da mucho miedo, tanto para él como para mí, pero esto solo demuestra que hay que tener en cuenta estas comorbilidades, mantener conversaciones cuidadosas con los pacientes y tomar decisiones realmente individualizadas.
En la colitis ulcerosa siempre es importante pensar realmente en cada paciente y adaptar el tratamiento adecuado a lo que ese paciente necesita, incluso si eso implica asumir algunos riesgos para mejorar su calidad de vida. En general, en la colitis ulcerosa, el fármaco más seguro para el paciente es, en última instancia, el mejor fármaco para el paciente.
Gracias.
Nota de descargo de responsabilidad: La información presentada en este artículo es únicamente con fines informativos y no debe considerarse un consejo médico. Siempre consulte a un profesional médico calificado para obtener asesoramiento sobre su salud o condiciones médicas.
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