La apnea central del sueño
La apnea central del sueño es fundamentalmente diferente de la apnea obstructiva del sueño. La primera se caracteriza por pausas en el esfuerzo respiratorio relacionadas con un sistema ventilatorio inestable. Esta inestabilidad provoca descensos por debajo del umbral apneico, lo que anula el impulso respiratorio y produce apnea. Estas pausas causan fragmentación del sueño, hipoxia e incluso pueden provocar episodios obstructivos. A menudo se asocian con periodos cíclicos y autoperpetuantes de inestabilidad que interrumpen la continuidad del sueño.
Manifestaciones en insuficiencia cardiaca
La apnea central del sueño se presenta de diversas formas, pero es más frecuente en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida que experimentan respiración de Cheyne-Stokes. Este artículo se centrará exclusivamente en la apnea central del sueño que se manifiesta como respiración de Cheyne-Stokes en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida.
Tratamiento de la respiración de Cheyne-Stokes
La prevalencia de la respiración de Cheyne-Stokes en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida puede superar el 50 % y es particularmente común en hombres mayores con fracción de eyección inferior a 30 %. También puede observarse con fracciones de eyección más altas y en pacientes con insuficiencia cardiaca. Estudios observacionales han encontrado peores resultados en pacientes con insuficiencia cardiaca y respiración de Cheyne-Stokes. Como era de esperar, los médicos han intentado tratarla.
Para los especialistas en medicina del sueño, todas las interpretaciones de polisomnografías terminan con la prescripción de presión respiratoria positiva continua en las vías respiratorias. Así pues, la presión comenzó a aumentar para los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y respiración de Cheyne-Stokes.
Estudio CANPAP y sus resultados
En 2005 se realizó nuestro primer estudio a gran escala: el ensayo CANPAP. Los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida fueron aleatorizados para recibir presión respiratoria positiva continua a 10 cm H2O o ningún tratamiento, con un resultado compuesto de enfermedad cardiovascular como desenlace primario. Durante los primeros 18 meses, la sobrevida sin trasplante fue significativamente peor en el grupo de presión respiratoria positiva continua. Esta tendencia no se mantuvo durante la segunda mitad del estudio, por lo que no hubo diferencias entre los grupos a los tres años.
Un análisis post hoc reveló que entre aquellos cuyo índice de apnea-hipopnea se normalizó, la presión respiratoria positiva continua mejoró la sobrevida sin trasplante. Entonces, ¿estás diciéndome que hay una posibilidad?
La ventilación servo-adaptativa
El panorama de la respiración de Cheyne-Stokes y la presión positiva en las vías respiratorias se complicó aún más. La ventilación servo-adaptativa, un tipo específico de presión positiva en las vías respiratorias diseñado para eliminar la apnea central del sueño y la respiración de Cheyne-Stokes, se comercializó poco después del ensayo CANPAP. La ventilación servo-adaptativa impactó la respiración de Cheyne-Stokes de forma contundente. A pesar de las oscilaciones e inestabilidad, la ventilación servo-adaptativa normalizó el índice de apnea-hipopnea en pacientes con respiración de Cheyne-Stokes.
Resultados del ensayo SERVE-HF
Un gran ensayo aleatorizado, SERVE-HF, descubrió que la ventilación servo-adaptativa aumentaba la mortalidad por todas las causas y cardiovascular en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y respiración de Cheyne-Stokes. Los médicos del sueño, incluido yo, nos enredamos intentando revertir el daño. Las guías para la insuficiencia cardiaca desaconsejaban la ventilación servo-adaptativa, e incluso la American Academy of Sleep Medicine (AASM) emitió una advertencia.
En 2025, la AASM volvió a recomendar la presión respiratoria positiva continua y la ventilación servo-adaptativa para la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y respiración de Cheyne-Stokes en su nueva guía. ¿Qué cambió?
En 2024, se publicó otro ensayo aleatorizado sobre la ventilación servo-adaptativa en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, el estudio ADVENT-HF. Este incluyó una sexta parte del número de pacientes con apnea central del sueño incluidos en el estudio SERVE-HF y no halló ningún beneficio. Sin embargo, tampoco se observaron efectos adversos.
Controversia sobre las nuevas guías
Existen muchas hipótesis propuestas para explicar por qué SERVE-HF mostró aumento de la mortalidad mientras que otros estudios no. Sin embargo, existe plausibilidad biológica, incluyendo la posibilidad de que la presión intratorácica positiva pueda ser perjudicial para un paciente con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida bien tratado. Los ensayos existentes, aparte de SERVE-HF, no tienen un tamaño de muestra suficiente para descartar daños a pesar de los metanálisis de efectos aleatorios.
Las nuevas guías propusieron que los pacientes con insuficiencia cardiaca que inicien ventilación servo-adaptativa deberían ser tratados en un «centro con experiencia», pero el principal beneficio es la reducción del índice de apnea-hipopnea, un resultado que tiene poca relevancia para los pacientes.
Conclusión
En resumen, la guía de la American Academy of Sleep Medicine sobre apnea central del sueño estaba bien elaborada y seguía los criterios establecidos. Sin embargo, para la respiración de Cheyne-Stokes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, existen ensayos aleatorizados que sugieren daño por presión positiva en las vías respiratorias. Mientras que SERVE-HF mostró un aumento estadísticamente significativo de la mortalidad, se requiere una evaluación más exhaustiva antes de adoptar estas recomendaciones.
Nota de descargo de responsabilidad: Siempre consulte a un médico o profesional de la salud calificado con cualquier pregunta que tenga sobre una condición médica. Este contenido es solo para fines informativos y no sustituye el consejo médico profesional.
- Actividades exclusivas para profesionales de la salud (advisory boards, cobertura de congresos, webinars)
- Guardá los artículos que te sirven para ver más tarde
- Recibí cada semana lo más relevante de tu especialidad
