Introducción
Hola. Soy el Dr. Mark Kris, de Memorial Sloan Kettering, y hoy voy a hablar de lo que considero que va a ser un enorme cambio de paradigma en el tratamiento de los cánceres de pulmón, en particular los cánceres de pulmón localmente avanzados. Voy a titular esto: «Los tiempos están cambiando: es hora de un cambio de paradigma.»
Situación actual y desafíos
¿Por qué? Podíamos administrar tratamiento local a una minoría de pacientes, pero la mayoría se enfrentaba a riesgos y fallecía a causa de la enfermedad sistémica. Con la quimioterapia, logramos reducir un poco esa situación. Aunque podíamos curar a algunos pacientes con radioterapia y cirugía, no curábamos a nadie con metástasis. Las toxicidades eran bastante importantes y realmente se oponían a un uso más generalizado.
A continuación, entramos en la era del tratamiento dirigido. En ese momento, logramos reducir más el cáncer y, al combinarlo con radioterapia o quimioterapia, obtuvimos mejores resultados. Tuvimos hazard ratios de 0,3 en lugar de 0,8. Por supuesto, los medicamentos eran mucho más tolerables y se podían tomar durante años sin que ello alterara la vida del paciente. No se lograban curaciones en la enfermedad metastásica a pesar de que los medicamentos eran muy eficaces.
Avances en inmunoterapia
Luego, en la era de la inmunoterapia, se produjo un cambio real. No solo logramos curas en la enfermedad metastásica —lo cual es realmente una novedad—, sino que también aumentaron las tasas de curación al combinar las inmunoterapias con la cirugía y la radioterapia, y los tratamientos eran viables.
Cuando asistía a una reunión del comité de tumores, solo había dos opciones para un paciente con enfermedad localmente avanzada. O bien eran inoperables —y eso lo determinaba el cirujano— o bien eran operables. Si eran operables, lo discutíamos y, en última instancia, se sometían a cirugía.
Enfoques multidisciplinarios
Lo que hemos observado ahora son varios casos en los que realmente no se puede estar seguro. Tanto el cirujano como el oncólogo radioterapeuta consideran que ambos podrían tratar al paciente, pero simplemente no están seguros. Han abogado por posponer esa decisión hasta después de que la persona reciba tratamiento sistémico, en particular una combinación de quimioterapia y terapia dirigida o de quimioterapia e inmunoterapia.
Creo que esos pacientes existen, y creo que es hora de reconocer que hay algunos pacientes intermedios en los que no se puede tomar esa decisión binaria de si son resecables o no. Esto debe hacerse, no en la consulta de uno, sino en el marco de una discusión multidisciplinar. Realmente es así, y creo que hay casos en los que es necesario hacerlo.
Tratamientos recomendados
En esos casos, lo más sensato sería administrar quimioterapia y un tratamiento dirigido, o quimioterapia e inmunoterapia, y luego volver a abordar la cuestión de la resecabilidad. Una vez más, les recuerdo que no hay datos sólidos que demuestren que la administración de quimioterapia mejore la resecabilidad, y tampoco hay datos que demuestren que pueda mejorar la administración de la radiación de tal manera que se pueda curar a más personas.
Recuerden: ¿por qué se administraba tratamiento sistémico junto con los tratamientos locales? Bueno, los tratamientos locales podían ser eficaces. El cáncer podía erradicarse con cirugía y resección completa, incluso en casos de enfermedad localmente avanzada. Lo mismo ocurría con la radiación. Sin embargo, estos pacientes sucumbían a la enfermedad metastásica.
Reflexiones finales y futuro del tratamiento
Siendo así, creo que teníamos que ser muy cuidadosos con el momento del tratamiento local y la administración de dicho tratamiento. Yo era sin duda de los que dirían que, si no se seleccionaba a los pacientes para recibir quimioterapia y radioterapia concomitantes desde el principio, se perdía la oportunidad de ofrecerles el plan curativo.
Las cosas han cambiado ahora. Por favor, recuerden que, a diferencia de la era de la quimioterapia, disponemos de fármacos mucho más eficaces y mucho más fáciles de administrar. Solíamos decir: «Oh, no podemos administrar quimioterapia a pacientes en estadio IB». Pues bien, ¿saben qué? Estas personas tienen una sobrevida a cinco años realmente baja; según la clasificación clínica, es inferior a 70 %.
Por supuesto, nos encantaría administrar algún tipo de tratamiento adicional a estos pacientes, pero la mayoría de la gente no lo hacía porque los fármacos no eran fáciles de tomar. Eso ha cambiado ahora. La otra cosa que hemos observado, y sigo llamándola “mágica” porque no estoy seguro de cuál es la causa, es que cuando se administra inmunoterapia —sin duda antes de la cirugía— se obtiene un beneficio mucho más notable.
Basta con comparar los datos del tratamiento neoadyuvante frente al adyuvante y la cirugía. Se observan hazard ratios de 0,6 y hazard ratios de básicamente 0,85. De alguna manera se obtienen mejores resultados, y se dice que es porque el sistema inmunitario ha sido atacado —ganglios, tumor primario— y es posible lanzar un mejor ataque inmunitario.
También existen ensayos aleatorizados sobre el melanoma que muestran que, si se administra parte de la inmunoterapia antes de la cirugía y parte después, en comparación con el mismo número de dosis administradas todas después, se obtienen mejores resultados. Se cura a más personas.
Les diré que, hoy en día, creo que debemos reconocer que hay casos en los que, sinceramente, no podemos decidir si deben recibir radioterapia o cirugía desde el principio, y que deberían recibir tratamiento de inducción, ya sea quimioterapia e inmunoterapia o quimioterapia y un tratamiento dirigido, según lo requiera el estadio de la enfermedad.
La segunda cuestión es que, dado que disponemos de mejores fármacos sistémicos y, en muchos aspectos, hemos logrado resolver mejor el problema de la falla multiorgánica en nuestros pacientes con enfermedad localmente avanzada; y dado que sabemos que los fármacos administrados antes de la cirugía o antes de la radioterapia tienen la posibilidad de ofrecer mejores resultados, realmente deberíamos plantearnos hacerlo en prácticamente todos los pacientes.
Sé que es una propuesta radical. Sé que llevará tiempo demostrarlo con ensayos aleatorizados, y es posible que estos nunca lleguen a realizarse, pero creo que es hora de planteárselo a la hora de abordar —de la mejor manera posible— el tratamiento tanto de la enfermedad metastásica como de la local.
Quizás debamos cambiar el orden —no necesariamente eliminar ningún tratamiento, sino cambiar el orden—. Empezar con el tratamiento sistémico y luego añadir el tratamiento óptimo para la enfermedad localmente avanzada, basándonos en un debate multidisciplinar. Piénsenlo.
Este contenido se tradujo de la edición en inglés de Medscape.
Disclaimer: La información aquí proporcionada es solo para fines informativos y no debe considerarse como un consejo médico. Consulte siempre a un profesional de la salud calificado para obtener asesoramiento sobre salud y tratamiento.
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