Nudges Oportunos Pueden Fomentar Más Conversaciones sobre el Final de la Vida en Cáncer

Recordatorios, o «nudges», tanto para los clínicos de oncología como para los pacientes llevaron a un aumento significativo en las difíciles conversaciones sobre cánceres con mal pronóstico, según mostró un gran estudio aleatorizado.

Involucrando a más de 1,000 pacientes y sus proveedores de oncología, el estudio mostró que los pacientes que recibieron un nudge junto con sus clínicos tenían un 79% más de probabilidad de tener conversaciones sobre enfermedades graves (SICs) dentro de los 60 días en comparación con el grupo sin nudge. Un nudge dirigido solo a uno u otro llevó a aumentos pequeños y no significativos en las conversaciones frente a la ausencia de nudge. Las tasas de SIC fueron bajas en todos los grupos, incluso después de incluir notas de clínicos encontradas en los registros de pacientes, lo que enfatiza la necesidad de mejores estrategias para fomentar las SICs.

El estudio giró en torno a la problemática común de que un paciente muera sin una SIC documentada, informó Christopher R. Manz, MD, del Dana-Farber Cancer Institute (DFCI) en Boston, y colegas en el Journal of the National Comprehensive Cancer Network (JNCCN).

«Investigaciones anteriores han demostrado que estas conversaciones mejoran la ansiedad del paciente y la calidad de vida y les ayudan a recibir atención que se alinee con sus objetivos, especialmente cerca del final de la vida», dijo Manz en una declaración. «Tener la conversación con un proveedor de confianza y documentarla en un lugar accesible, permite al resto del equipo honrar los deseos del paciente, particularmente si el paciente está enfermo y no puede abogar por sí mismo.»

El estudio limitó la participación a pacientes que estaban comenzando un tipo de tratamiento asociado con un mal pronóstico y se limitó a tres visitas.

«La clave es la precisión», dijo el coautor Cody E. Cotner, MD, de Harvard Medical School en Boston. «Ajustar los nudges a los clínicos en el momento adecuado para el paciente correcto, en lugar de bombardear con recordatorios a todos los pacientes, es cómo convertimos esto en una iniciativa de mejora de calidad útil en lugar de un correo electrónico pesado. El agotamiento es real y la fatiga por alertas socava el objetivo de estos nudges. Cuando [los nudges] se sienten como ruido, se ignoran.»

El estudio ofrece «una dosis práctica de esperanza» para los pacientes con cáncer avanzado y los clínicos que los cuidan, dijo Elise Carey, MD, de la Mayo Clinic en Rochester, Minnesota, quien no participó en el estudio.

«Muestra que un enfoque relativamente simple — identificar pacientes de alto riesgo a través de las vías de tratamiento oncológico existentes y enviar recordatorios simples tanto a pacientes como a clínicos — puede aumentar significativamente la comunicación sobre enfermedades graves en la atención oncológica rutinaria», dijo Carey, miembro del Panel de Directrices de Práctica Clínica en Oncología NCCN para Cuidados Paliativos.

«Lo que es especialmente sorprendente es que el beneficio fue impulsado en gran medida por el nudge al clínico, lo que sugiere que pequeños apoyos bien temporizados pueden ayudar a los clínicos a hacer espacio para estas conversaciones esenciales, incluso en una práctica clínica ocupada», agregó.

Los participantes del estudio fueron identificados mediante el Programa de Vías Clínicas del DFCI. Antes de iniciar un nuevo régimen de tratamiento, los oncólogos especificaron el tipo de cáncer del paciente y la línea de terapia. Dos años antes del ensayo, que comenzó a finales de 2022, los subspecialistas en oncología habían identificado prospectivamente cánceres con mal pronóstico asociados con supervivencia <1 año, una población apropiada para una SIC. A los clínicos se les ofreció capacitación en SIC, anotaron los autores en su información de antecedentes.

Los nudges utilizados en el estudio fueron informados por la investigación previa de los investigadores sobre el tema. El día antes de la próxima visita presencial del paciente, los clínicos de oncología recibieron un aviso por correo electrónico que fomentaba una SIC. Un clínico recibió dos nudges de seguimiento, cada uno un día antes de la próxima visita de un paciente, si el registro del paciente no mostraba evidencia de una SIC o un plan de atención avanzada (ACP). El nudge al paciente consistió en una carta y un cuestionario, enviados la semana posterior a la aleatorización y animando a los pacientes a llevar los cuestionarios completados a la próxima visita presencial.

Los pacientes fueron aleatorizados en cuatro grupos: un grupo de control sin nudges donde pacientes y clínicos participaron en SICs sin indicaciones, el envío de la carta y cuestionario únicamente, solo el nudge al clínico, o el nudge al clínico y la carta enviada. El resultado primario fue la proporción de pacientes con ACP-SIC dentro de los 60 días tras la aleatorización para la comparación de ambos nudges versus ninguno. Un resultado primario alternativo preespecificado incluyó SICs identificadas en el texto libre de las notas de los clínicos mediante procesamiento de lenguaje natural (ACP + NLP-SIC).

Los resultados mostraron las siguientes tasas de ACP-SIC:

• Control: 10.7%
• Nudge al clínico: 16.7% (P=0.053 vs control)
• carta enviada: 10.6%
• Ambos nudges: 17.3% (P=0.03 vs control)

Las tasas de ACP + NLP-SIC fueron:

• Control: 22.6%
• Nudge al clínico: 28.8% (P=0.12 vs control)
• Carta enviada: 22.3%
• Ambos nudges: 32.5% (P=0.01 vs control)

«A pesar de una mediana de [supervivencia general] de 10.1 meses y la recepción de intervenciones tanto dirigidas al clínico como al paciente, la tasa de SIC en el grupo combinado de nudges se mantuvo baja en 32.5%, subrayando la necesidad de estrategias más efectivas para abordar las barreras a la SIC», reconocieron los autores. «Aunque nuestro nudge dirigido al paciente no mejoró las tasas de SIC, futuras intervenciones que incorporen un ‘toque humano’ pueden aumentar el compromiso del paciente.»

Fuente: https://www.medpagetoday.com/hematologyoncology/othercancers/121770