Resumen clínico: Para los pacientes con baja actividad de la enfermedad sostenida bajo un inhibidor de IL-17 o IL-23, una estrategia de prolongación de intervalos de forma escalonada con un monitoreo cercano es una manera razonable de reducir la exposición a medicamentos y costos. La reescalada restauró el control en casi todos los pacientes que experimentaron un brote.
Los inhibidores de IL-17 e IL-23 han transformado el tratamiento de la psoriasis moderada a severa, pero los agentes más nuevos cuestan aproximadamente €17,000 (alrededor de $18,500) por paciente al año, y muchos pacientes mantienen una baja actividad de la enfermedad que puede no requerir la dosis registrada. Trabajos anteriores apoyaron la reducción de dosis de biológicos más antiguos (adalimumab, etanercept, ustekinumab), pero la evidencia sobre las nuevas clases ha sido escasa y en su mayoría limitada a estudios con un solo medicamento o diseños no aleatorizados. Este ensayo probó si una prolongación de intervalo guiada por la actividad de la enfermedad a través de siete inhibidores de IL-17 e IL-23 podría preservar el control.
Después de 18 meses, el 73% de los pacientes en el grupo de reducción de dosis había conseguido reducir su dosis mientras mantenía índices PASI a 5 o menos. Un poco más de la mitad se encontraba en el 50% de la dosis estándar y alrededor de una cuarta parte estaba en el 67%. Los brotes persistentes (PASI superior a 5 durante al menos tres meses) ocurrieron en el 4.0% del grupo de reducción en comparación con el 1.6% del grupo de atención habitual, una diferencia entre grupos del 2.4%, cumpliendo el margen de no inferioridad preespecificado del 15%.
El éxito varió según la clase de medicamento. Entre los usuarios de inhibidores de IL-23, el 84% mantuvo la reducción de dosis a los 18 meses, en comparación con el 61% de los que usaron inhibidores de IL-17. El ensayo no estaba diseñado para esta comparación, pero la diferencia es consistente con señales anteriores de que el bloqueo de IL-23 puede permitir un control duradero a intervalos extendidos. Los brotes de enfermedad de corta duración (un solo PASI mayor a 5) fueron más comunes con la reducción de dosis, en 16% en comparación con 6% en el cuidado habitual, aunque rara vez se agravaron y se abordaron en visitas trimestrales. Los índices promedio de PASI y Dermatology Life Quality Index (DLQI) se mantuvieron bajos en ambos grupos durante el seguimiento.
El ensayo pragmático, abierto y aleatorizado incluyó a 244 adultos en 19 hospitales en los Países Bajos y Bélgica (2:1 para reducción o atención habitual), estratificados por biológico. Los pacientes elegibles tenían al menos seis meses con PASI 5 o menor y DLQI 5 o menor con una dosis registrada de secukinumab, ixekizumab, bimekizumab, brodalumab, guselkumab, risankizumab o tildrakizumab. Los intervalos se prolongaron escalonadamente al 67% luego al 50% de la dosis estándar si la enfermedad se mantenía controlada; un PASI mayor a 5 o un DLQI mayor a 10 desencadenaba la reescalada a la última dosis efectiva.
No se atribuyeron eventos adversos serios a la reducción de dosis. Cuatro casos de artritis psoriásica de nueva aparición ocurrieron en el grupo de reducción y ninguno en el cuidado habitual, una diferencia que los investigadores señalaron, pero notaron que podría reflejar el menor tamaño del grupo de cuidado habitual; el agravamiento de la artritis psoriásica preexistente fue en realidad más frecuente en el cuidado habitual.
Los investigadores argumentan que la evidencia ahora es suficiente para revisar las guías de los Países Bajos y Bélgica para incorporar la reducción de dosis como una opción. La estrategia depende de un monitoreo estructurado y la disposición a reescalar prontamente, pero el caso en términos de costos es sustancial: el equipo estima ahorros de hasta €8,500 (alrededor de $9,250) por paciente al año.
“Los pacientes temen que sus síntomas regresen”, dijo Elke de Jong, MD, dermatóloga y profesora de enfermedades inflamatorias de la piel en el Centro Médico de la Universidad Radboud. “Por eso, a los participantes del estudio se les permitió volver a la dosis estándar en cualquier momento durante el estudio si lo deseaban, manteniendo el control.”
Nota de descargo de responsabilidad: Este contenido tiene fines informativos y nunca sustituye la consulta con un médico o especialista. Siempre debe buscarse el consejo de un profesional de la salud ante cualquier pregunta relacionada con una condición médica.
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