La preocupación de los pacientes
«Creo que tengo un problema de tiroides». La paciente sentada frente a mí parecía preocupada. Había acudido a mi consulta de medicina interna después de que un chequeo médico revelara un nivel de hormona estimulante de la tiroides de 5,8 mUI/l, justo por encima del rango de referencia del laboratorio. Ya había buscado información en internet y leído sobre el hipotiroidismo y quería saber si necesitaba tratamiento farmacológico.
Pero se sentía perfectamente bien. Su tiroxina libre era normal y no presentaba fatiga, aumento de peso ni intolerancia al frío. Si no se hubiera realizado la prueba, ninguno de los dos habría sospechado una enfermedad tiroidea. Decidimos repetir la prueba en lugar de iniciar un tratamiento. Tres meses después, su hormona estimulante de la tiroides era normal.
Casos como este son cada vez más comunes y suelen entrar en la categoría de hipotiroidismo subclínico: hormona estimulante de la tiroides ligeramente elevada con niveles normales de hormonas tiroideas. Sin embargo, la importancia clínica de estas anomalías leves sigue siendo incierta.
Las estadísticas detrás de lo «anormal»
La mayoría de los valores de referencia de laboratorio incluyen el 95 % de los valores medios de personas sanas, lo que por definición se situará fuera de ese rango. Esto significa que un resultado anormal no indica necesariamente una enfermedad, sino solo que el valor se encuentra fuera de un límite estadístico. Sin embargo, en la práctica diaria, las desviaciones leves suelen dar lugar a pruebas adicionales, derivaciones a especialistas y, en ocasiones, a tratamientos.
Un ensayo aleatorizado en adultos mayores con hipotiroidismo subclínico reveló que el tratamiento con levotiroxina no mejoraba los síntomas ni la calidad de vida en comparación con el placebo. En una revisión sistemática se llegó a conclusiones similares en cuanto a los beneficios sobre los síntomas. A pesar de esta evidencia, a muchos pacientes con elevaciones límite de la hormona estimulante de la tiroides se les inicia un tratamiento de sustitución tiroidea de por vida tras un único resultado anormal.
La prediabetes y la ampliación de los límites de la enfermedad
Otro paciente acudió a la consulta angustiado después de que un examen médico de rutina mostrara un nivel de hemoglobina glucosilada de 5,8 %. Le habían dicho que tenía prediabetes y asumió que la diabetes era inevitable. La American Diabetes Association (ADA) hace hincapié en que la prediabetes no es una enfermedad en sí misma, sino más bien un factor de riesgo para la aparición de diabetes de tipo 2.
En su caso, no se le recetó ningún fármaco. Nos centramos en medidas relacionadas con el estilo de vida —control moderado de peso, dieta y actividad física regular— y realizamos seguimiento de su hemoglobina glucosilada. En la revisión realizada aproximadamente un año después, sus niveles habían vuelto al rango normal y no había avanzado a diabetes de tipo 2.
En realidad, la progresión de la prediabetes a la diabetes está lejos de ser un hecho seguro. Dependiendo de las definiciones y las poblaciones, entre el 30 % y el 60 % de las personas con prediabetes recuperan una regulación normal de la glucosa en un lapso de 1 a 5 años y los datos agrupados de cohortes prospectivas indican que la euglucemia puede ser más común que la progresión a la diabetes manifiesta.
Pruebas de cortisol y falsas alarmas
El cribado del síndrome de Cushing también puede ilustrar los límites de la interpretación de los resultados de laboratorio.
Recuerdo una paciente derivada para su evaluación tras una prueba de cortisol salival nocturna ligeramente elevada que se había solicitado como parte de un amplio estudio endocrino por síntomas inespecíficos como fatiga y falta de sueño. No presentaba las características físicas típicas del síndrome de Cushing, pero había estado sometida recientemente a intenso estrés psicológico. Pruebas adicionales mostraron regulación normal del cortisol.
Afecciones como depresión, obesidad, alcoholismo y estrés grave pueden dar lugar a pruebas de cortisol falsamente positivas, lo que a veces se denomina «estado de pseudo-Cushing». El síndrome de pseudo-Cushing semeja a hipercortisolismo, pero se resuelve una vez que mejora la afección subyacente —como depresión, alcoholismo o estrés grave—.
Las guías endocrinológicas hacen hincapié en que las pruebas de detección del síndrome de Cushing deben interpretarse en su contexto y confirmarse antes de diagnosticar la afección.
Testosterona y medicalización del envejecimiento
Otro paciente —hombre de aproximadamente 50 años— acudió a consulta tras recibir la noticia de que su nivel de testosterona era «bajo». Presentaba fatiga leve, pero por lo demás se encontraba bien. La repetición de la prueba por la mañana mostró niveles normales.
La testosterona varía ampliamente en función de la hora del día, enfermedades, sueño y variabilidad de los laboratorios. Además, disminuye gradualmente con la edad.
Las guías para el análisis de testosterona hacen hincapié en que no debe diagnosticarse hipogonadismo masculino basándose en un único valor de laboratorio. Los niveles de testosterona matutinos requieren confirmarse mediante pruebas repetidas y correlacionarse con los síntomas clínicos antes de iniciar el tratamiento.
No obstante, la publicidad dirigida directamente al consumidor y las pruebas rutinarias han contribuido al aumento de la prescripción de testosterona, en ocasiones para hombres cuyos niveles se encuentran dentro de la variación normal relacionada con la edad.
Cómo ejercer la medicina en caso de incertidumbre
Los resultados de laboratorio anormales no deben ignorarse, pero necesitan interpretarse en su contexto clínico. Los médicos tienen que centrarse en los síntomas y el historial del paciente en lugar de hacerlo en cifras aisladas, repetir las pruebas con resultados límite antes de diagnosticar una enfermedad, reconocer la variación estadística normal en los valores de laboratorio y comunicar claramente la incertidumbre para que los pacientes comprendan que los valores de referencia son guías estadísticas y no indicadores absolutos de enfermedad.
La medicina moderna cuenta con potentes herramientas de diagnóstico. Pero cuando cada desviación se convierte en enfermedad, corremos el riesgo de patologizar la fisiología humana normal. El objetivo no debe ser realizar menos pruebas, sino interpretar mejor las que solicitamos. A veces la respuesta más adecuada a un valor de laboratorio anormal no radica en el tratamiento, las pruebas de imagen o la derivación. En ocasiones simplemente es cuestión de perspectiva.
Nota de descargo de responsabilidad: Este artículo es solo para fines informativos y no sustituye la consulta médica profesional. Siempre consulte a un médico o a otro proveedor de salud calificado con cualquier pregunta que tenga respecto a una condición médica.
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