El estreñimiento es uno de los efectos adversos gastrointestinales más comunes asociados con los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1). Aunque generalmente se caracteriza como leve a moderado, el estreñimiento sigue siendo una causa frecuente de interrupción del tratamiento y de mal cumplimiento terapéutico.
John Wiley & Sons, Inc. convocó a un panel de expertos para analizar estrategias para el manejo del estreñimiento en pacientes que toman estos medicamentos. El moderador, Dr. Chee Khoo, profesor asociado de la Western Sydney University, en Sídney, Australia, señaló que, con la rápida expansión de los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón, incluidos los agonistas duales y triples, los médicos pueden esperar un aumento de los efectos adversos gastrointestinales.
«Es importante comprender cómo manejarlos hoy en día», afirmó.
Mecanismos del estreñimiento
El panelista, Dr. Juris J. Meier, profesor del Augusta-Kranken-Anstalt gGmbH Bochum Center, Bochum, Alemania, revisó los mecanismos subyacentes al estreñimiento inducido por los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón. Señaló que, si bien la fisiopatología es multifactorial, el «efecto más prominente es un retraso marcado del vaciamiento gástrico».
El estreñimiento suele presentarse al inicio del tratamiento y durante el aumento de la dosis. El Dr. Meier señaló que el retraso del vaciamiento gástrico inducido por estos fármacos está sujeto a una taquifilaxia rápida, lo que podría explicar por qué los fármacos de acción corta, como exenatida y lixisenatida, tienden a producir una ralentización gástrica más pronunciada que los de acción prolongada. Un metanálisis de 2022 halló que liraglutida y semaglutida se asociaban con tasas de estreñimiento comparativamente menores.
«La inhibición del vaciamiento gástrico y la reducción de la motilidad intestinal aumentan la absorción de líquidos en el colon”, explicó el Dr. Meier. “Los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón pueden llegar al sistema nervioso central, y la activación de estos receptores en el tronco encefálico puede alterar los reflejos intestino‑cerebro y ralentizar la motilidad. También influyen en la dinámica de fluidos del tracto gastrointestinal; en particular, la disminución de la secreción gástrica e intersticial puede reducir el contenido de agua en las heces. Y, por supuesto, existe la interacción con comorbilidades como la diabetes, que agravan aún más el riesgo de estreñimiento».
Identificar el patrón
«Es difícil predecir qué pacientes desarrollarán problemas gastrointestinales, o qué problema gastrointestinal en particular», declaró el Dr. Meier a Medscape Noticias Médicas. Algunos pacientes experimentan diarrea, otros estreñimiento y algunos desarrollan patrones alternantes similares al síndrome del intestino irritable.
El papel del profesional en medicina «es evaluar las vías y los síntomas del estreñimiento para guiar estrategias de tratamiento efectivas».
Describió tres patrones de estreñimiento que los médicos deben identificar desde el principio: estreñimiento de tránsito lento, más comúnmente asociado con los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón y caracterizado por una disminución en la frecuencia de las deposiciones; estreñimiento de tránsito normal, generalmente relacionado con una hidratación o ingesta de fibra dietética inadecuadas; y estreñimiento tipo síndrome del intestino irritable, caracterizado por patrones intestinales alternantes y síntomas como distensión abdominal.
Recopilación de la historia clínica del estreñimiento
La panelista, Diana Isaacs, doctora en Farmacia y directora de Educación y Capacitación en Tecnología para la Diabetes en el Endocrinology and Metabolism Institute de la Cleveland Clinic en Cleveland, Estados Unidos, enfatizó la importancia de obtener un historial clínico completo sobre el estreñimiento.
«Es necesario investigar posibles causas distintas a los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón para descartar cualquier obstrucción o evaluar la lista de medicamentos del paciente para determinar si hay otros fármacos que debamos ajustar porque contribuyen al estreñimiento», explicó.
Entre los fármacos que pueden causar estreñimiento se incluyen los anticolinérgicos, los bloqueantes de los canales de calcio, los agentes quimioterapéuticos, los diuréticos, hierro, narcóticos u opioides, secuestradores de ácidos biliares y ondansetrón.
«La diabetes en sí misma puede provocar estreñimiento debido a la neuropatía autonómica», agregó el Dr. Meier. “Esto podría agravarse con las terapias basadas en agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón».
Opciones de laxantes
Dado que muchos laxantes están disponibles sin receta, la educación proactiva del paciente es fundamental. Por ello, Isaacs distinguió entre cinco categorías diferentes de laxantes.
Los agentes formadores de volumen retienen agua en el intestino y ablandan las heces (p. ej., psyllium y metilcelulosa, ambas fibra soluble) o aumentan el volumen fecal (p. ej., policarbófilo, que es soluble). Esta clase de laxantes “podría ser una estrategia eficaz para quienes tienen el apetito muy disminuido», afirmó Isaacs, aunque advirtió que una hidratación adecuada es fundamental para prevenir el edema o la obstrucción intestinal al tomar fibra insoluble.
Los agentes osmóticos (p. ej., macrogol, óxido de magnesio y lactulosa) atraen agua al intestino para ablandar las heces y mejorar el tránsito intestinal. Isaacs advirtió que el magnesio debe usarse con precaución en casos de insuficiencia renal y durante el embarazo, y que la lactulosa se ha asociado con alteraciones electrolíticas.
Los laxantes estimulantes (p. ej., bisacodilo y senna) aumentan la motilidad intestinal al estimular los músculos intestinales e incrementan el contenido de agua en las heces, y generalmente se usan a corto plazo. Los efectos secundarios pueden incluir calambres y molestias abdominales.
Los ablandadores de heces (p. ej., docusato) reducen la tensión superficial de la interfaz aceite‑agua en las heces, pero generalmente tienen una eficacia limitada y a menudo se combinan con otros laxantes.
Adopción de estrategias proactivas
Para medicamentos que se sabe que causan estreñimiento, como los opioides, se recomienda un enfoque proactivo que incluya la profilaxis con laxantes. Sin embargo, con los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón, ambos panelistas abogaron por un enfoque reactivo.
«La diarrea es más común con estos fármacos, y a veces se alternan la diarrea y el estreñimiento», dijo Isaacs a Medscape Noticias Médicas. «Lo último que se desea es empeorar la diarrea».
Aconsejó iniciar un laxante si el paciente presenta síntomas. El manejo inicial debe centrarse en modificaciones del estilo de vida, incluyendo un mayor consumo de agua, realizar 150 minutos de actividad física de intensidad moderada a la semana y minimizar el tiempo de sedentarismo. También se debe evaluar la ingesta de fibra dietética, recomendándose que los adultos consuman entre 20 y 30 g diarios. Se debe alentar a los pacientes a intentar defecar al despertarse y/o dentro de las dos horas posteriores a las comidas, cuando la motilidad colónica es máxima.
«Se debe modificar la postura para defecar a una posición similar a la de cuclillas, o bien utilizar un dispositivo de asistencia para la defecación», añadió Isaacs.
También se deben incorporar a la dieta alimentos con prebióticos y probióticos.
«Los prebióticos y probióticos desempeñan funciones complementarias para el bienestar intestinal, ya que modulan la composición y la función de la microbiota intestinal, mejoran la integridad de la barrera intestinal y regulan las respuestas inmunitarias», explicó Isaacs.
Los prebióticos son componentes dietéticos no digeribles que las bacterias intestinales beneficiosas utilizan selectivamente, fortaleciendo la barrera intestinal y regulando la frecuencia y la consistencia de las deposiciones. Algunos ejemplos son la raíz de achicoria, las cebollas, el ajo, los plátanos y los cereales integrales.
Los probióticos, por otro lado, son microorganismos vivos (principalmente cepas de Lactobacillus, Bifidobacterium y Saccharomyces). Cuando se administran en cantidades adecuadas, restablecen el equilibrio microbiano, inhibiendo la colonización de patógenos, mejorando la función de la barrera intestinal y modulando la inmunidad local y sistémica. Algunos ejemplos de alimentos que contienen probióticos son el yogur, el kéfir y el chucrut.
Si los síntomas persisten, Isaacs recomienda laxantes osmóticos como tratamiento farmacológico de primera línea, añadiendo un agente estimulante para un alivio rápido cuando sea necesario. El tratamiento debe individualizarse según la tolerancia y la respuesta del paciente.
Hizo hincapié en la importancia de la colaboración multidisciplinaria. Los médicos de atención primaria, los endocrinólogos, los farmacéuticos y los gastroenterólogos pueden desempeñar un papel crucial en el seguimiento y el manejo del estreñimiento inducido por incretinas, “garantizando un tratamiento eficaz y la adherencia del paciente”.
Este contenido fue traducido de la edición en inglés de Medscape.
Disclaimer: Este contenido es solo para fines informativos y no debe ser considerado como consejo médico. Siempre consulte a un profesional de la salud para obtener un diagnóstico o tratamiento adecuado.
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