Conclusiones clínicas: Comience con CBT-I para la mayoría de los adultos con insomnio crónico. Considere agregar un medicamento para dormir solo cuando las ganancias a corto plazo adicionales (por ejemplo, aumento del tiempo total de sueño) sean importantes para el paciente, y evite la terapia combinada cuando CBT-I por sí solo sea suficiente.
Una nueva guía de práctica clínica de la Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM), publicada en el Journal of Clinical Sleep Medicine, aborda un área gris de larga data en el cuidado del insomnio: cuándo combinar la terapia cognitivo-conductual para el insomnio (CBT-I) con la farmacoterapia. Las guías anteriores de la AASM evaluaron los tratamientos conductuales y farmacológicos por separado; esta actualización de 2026 compara directamente la terapia combinada con la monoterapia utilizando una revisión sistemática y el marco GRADE.
El grupo de trabajo emite dos recomendaciones condicionales, ambas basadas en evidencia de baja certeza.
Primero, la AASM sugiere utilizar CBT-I más medicación en lugar de solo medicación en adultos con insomnio crónico. El tratamiento combinado se asoció con mejoras significativas en algunos resultados de sueño, particularmente en el tiempo total de sueño, en comparación con los medicamentos solos.
En segundo lugar, la guía sugiere no usar rutinariamente la terapia combinada en lugar de solo CBT-I. CBT-I por sí solo produce mejoras sostenibles sin los riesgos asociados con la farmacoterapia, y para la mayoría de los pacientes, agregar medicación proporciona solo un beneficio incremental modesto.
No obstante, la guía no apoya la prescripción concomitante rutinaria. En cambio, enfatiza la toma de decisiones compartida, con la selección del tratamiento guiada por los valores y objetivos del paciente. Por ejemplo, los pacientes que valoran mucho aumentar el tiempo total de sueño al inicio del tratamiento y valoran menos evitar la exposición a medicamentos, pueden optar razonablemente por la terapia combinada, mientras que otros pueden preferir solo CBT-I.
Aunque la base de evidencia incluyó hipnóticos comúnmente utilizados para el inicio del sueño, el mantenimiento del sueño y el insomnio mixto—como los agonistas de los receptores de benzodiazepinas, doxepina, antagonistas de los receptores de orexina y agonistas de los receptores de melatonina—ningún medicamento o clase de medicamentos surgió como el complemento preferido de CBT-I. Los beneficios del tratamiento combinado fueron pequeños y específicos de los resultados.
Como señaló el autor principal, Daniel J. Buysse, MD, “CBT-I por sí solo es el tratamiento de primera línea más eficaz para el insomnio. Sin embargo, el uso de medicamentos con CBT-I puede proporcionar un beneficio modesto para algunos resultados específicos, como el tiempo total de sueño.”
En resumen: Priorice CBT-I primero. Agregue medicamentos de manera selectiva, ajustando el enfoque a los objetivos individuales del paciente, sopesando los beneficios frente a los riesgos, y utilizando la duración más corta efectiva cuando se agreguen medicamentos.
Nota de descargo de responsabilidad: Este contenido es solo para fines informativos y no sustituye el consejo médico profesional. Siempre consulte a un médico o a otro proveedor de salud calificado ante cualquier pregunta que tenga sobre una condición médica.
Fuente: https://www.epocrates.com/online/article/insomnia-guideline-update-reframes-sleep-meds-cbt-i
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