La exposición a corticoesteroides se asocia con una sobrevida global más corta en pacientes tratados con inhibidores de puntos de control inmunitario (IPCI), sobre todo cuando se administran en torno al inicio de la inmunoterapia, según un estudio observacional estadounidense. Los datos respaldan evaluar estrategias que reduzcan la dosis de corticoesteroides empleada para tratar los efectos adversos inmunomediados (EAIM).
Transformación del tratamiento oncológico
Los inhibidores de puntos de control inmunitario han transformado el tratamiento de numerosos tipos de cáncer al restablecer la respuesta inmunitaria antitumoral. Sin embargo, pueden provocar efectos adversos inmunomediados que afectan prácticamente a cualquier órgano y que con frecuencia requieren tratamiento inmunosupresor. El estudio evaluó si el momento de administración, la dosis y la duración de esta corticoterapia podían influir en la sobrevida global de los pacientes que recibían un punto de control inmunitario.
Esteroides y control de efectos adversos
Los esteroides permiten controlar la mayoría de los efectos adversos inmunomediados: en un estudio realizado en pacientes con cáncer de pulmón tratados con puntos de control inmunitario solo el 2 % recibió un tratamiento inmunosupresor adicional. Sin embargo, las formas graves suelen requerir dosis elevadas (1 a 2 mg/kg/día de equivalente de prednisona), a veces durante varias semanas o meses. Ahora bien, si la aparición de un efecto adverso inmunomediado suele estar asociada con mayor eficacia de los puntos de control inmunitario, los efectos adversos inmunomediados graves no parecen aportar beneficio oncológico adicional, probablemente debido a los efectos inmunosupresores de los corticoesteroides en dosis altas.
Desde hace varios años se plantea la cuestión del impacto de los corticoesteroides en la eficacia de las inmunoterapias. No obstante, los datos actuales, que en su mayoría se basan en series limitadas o en un solo tipo de cáncer, no especifican la influencia de los efectos respectivos del momento de la administración, la dosis y la duración del tratamiento.
Análisis y resultados del estudio
Para responder a esta pregunta, se analizaron los datos de 39,258 pacientes tratados con puntos de control inmunitario para diferentes tipos de cáncer. Los resultados obtenidos en una primera cohorte hospitalaria se validaron posteriormente en una segunda cohorte independiente, lo que reforzó su solidez.
El análisis se centró en tres parámetros de exposición a los corticoesteroides para el tratamiento de los efectos adversos inmunomediados: la proximidad al inicio de la inmunoterapia, la dosis diaria expresada en equivalente de prednisona y la duración del tratamiento.
Las asociaciones con la sobrevida global se evaluaron mediante el time ratio, que indica la duración de la sobrevida entre los pacientes expuestos a los glucocorticoides y aquellos que no lo estaban. Un time ratio menor a 1 indica una sobrevida más corta.
Impacto del momento de administración
La principal conclusión del estudio se refiere al momento de la administración de los corticoesteroides. Una corticoterapia iniciada durante el periodo de seguimiento de 12 meses anterior o posterior al inicio de los puntos de control inmunitario se asoció con una disminución del 29 % en la sobrevida global en comparación con la ausencia de corticoterapia (hazard ratio [HR]: 0,71 [0,64 a 0,79]). Esta asociación fue máxima cuando los glucocorticoesteroides se administraron en el mes anterior o posterior al inicio de la inmunoterapia (HR: 0,49 [0,45 a 0,54]), luego se atenuaba progresivamente a medida que aumentaba el intervalo entre ambos tratamientos (risk ratio [RR]: 0,67 [0,62 a 0,74] a +/- 2 meses; 0,75 [0,69 a 0,83] a +/- 3 meses), aunque se siguió observando hasta al menos 12 meses después del inicio de los puntos de control inmunitario.
Los autores explican que, dado que los glucocorticoesteroides inhiben la activación y la proliferación de los linfocitos T y modulan las vías de los puntos de control inmunológicos, la exposición a los glucocorticoesteroides antes del inicio de los puntos de control inmunitario podría prolongarse al comienzo del tratamiento, mientras que el bloqueo de los puntos de control aún se está estableciendo. Esta hipótesis, compatible con los resultados observados, aún debe confirmarse.
Dosis y duración de los corticoesteroides
El estudio también pone de manifiesto una relación dosis-respuesta. Las dosis crecientes de glucocorticoesteroides se asociaron con una disminución progresiva de la sobrevida global, de 19 % para una dosis diaria ≥ 5 mg de equivalente de prednisona a 37 % por encima de los 60 mg/día, lo que refleja un efecto particularmente marcado a dosis altas.
En cuanto a la duración del tratamiento, incluso una corticoterapia breve, de 2 a 5 días, se asoció con una disminución de la sobrevida global de 18 %.
No obstante, los autores recuerdan que se trata de un estudio observacional. A pesar de los numerosos ajustes estadísticos realizados, una parte del peor pronóstico observado podría estar relacionada con la gravedad de la enfermedad que llevó a prescribir la corticoterapia.
Estrategias para limitar el uso de corticoesteroides
Estos resultados refuerzan el interés de estrategias alternativas en el control de los efectos adversos inmunomediados, lo que permite reducir la exposición a los corticoesteroides.
Una revisión reciente hace un balance de estos enfoques denominados «de ahorro de corticoesteroides». Actualmente existen varias alternativas disponibles según el órgano afectado y la gravedad de las toxicidades, entre las que se incluyen:
- Inhibidores de citocinas o de integrinas, como infliximab y vedolizumab en ciertas colitis inmunomediadas o tocilizumab en ciertas afecciones inflamatorias, especialmente articulares o pulmonares.
- Micofenolato mofetilo, indicado en hepatitis, neumonías o nefritis.
- Inmunoglobulinas humanas por vía intravenosa o mediante plasmaféresis, utilizadas especialmente en la miastenia y el síndrome de Guillain-Barré.
- Dupilumab, más adecuado para los efectos adversos inmunomediados cutáneos.
Estos tratamientos se utilizan principalmente en casos de efectos adversos inmunomediados resistentes a los corticoesteroides o dependientes de ellos, y cada vez se emplean más en la prevención primaria o secundaria en pacientes con alto riesgo de efectos adversos inmunomediados.
Disclaimer: Este contenido es informativo y no sustituye la consulta con un médico u otro profesional de salud cualificado. Siempre consulte a su médico antes de iniciar o cambiar cualquier tratamiento o terapia.
- Actividades exclusivas para profesionales de la salud (advisory boards, cobertura de congresos, webinars)
- Guardá los artículos que te sirven para ver más tarde
- Recibí cada semana lo más relevante de tu especialidad
