Resumen
La hiperuricemia se asocia frecuentemente con gota, enfermedad renal, hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular. Todos los pacientes con enfermedad renal crónica que presentan un primer episodio de gota deben ser tratados con fármacos hipouricemiantes para conseguir un nivel basal de ácido úrico menor de 6mg/dl (<5mg/dl si presentan tofos). Los fármacos hipouricemiantes de elección en pacientes con enfermedad renal crónica son el alopurinol y el febuxostat. El tratamiento se inicia siempre con dosis bajas, que pueden ir aumentándose progresivamente según la tolerancia. La hiperuricemia asintomática aumenta el riesgo de hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular y enfermedad renal, pero, en la actualidad, los ensayos clínicos publicados no avalan el tratamiento en pacientes con enfermedad renal crónica.
Metabolismo y transporte del ácido úrico
El ácido úrico (AU) es el producto final del metabolismo de las purinas, que es sintetizado principalmente en hígado e intestino, aunque también en tejidos periféricos, como el músculo, endotelio y riñones. El AU se elimina en sus 2/3 partes por el riñón y en 1/3 parte por las heces. Casi todo el AU es filtrado por los glomérulos, por lo que la cantidad de la excreción está regulada por la reabsorción y secreción de este. En el túbulo proximal renal, el transportador de aniones de urato (URAT1) y el transportador de aniones orgánicos 4 (OAT4) localizados en la membrana apical facilitan la reabsorción. El transportador de glucosa 9 (GLUT9) reabsorbe tanto el AU como la glucosa en las células tubulares, se encuentra tanto en el túbulo apical como en la membrana basolateral y media el flujo basolateral de regreso a la circulación. La secreción de AU se produce en el segmento S2 del túbulo proximal a través de transportadores como OAT1 y OAT3, localizados en la membrana basolateral, que facilitan la entrada de urato en los túbulos renales. La proteína de resistencia a múltiples fármacos 4 (MRP4/ABCC4), la proteína de resistencia al cáncer de mama (BCRP/ABCG2) y el transportador de fosfato dependiente de sodio tipo 1 y tipo 4 (NPT1 y NPT4) se localizan en el lado apical y contribuyen al transporte secretor de urato hacia la luz del túbulo para la excreción urinaria (fig. 1). La reabsorción postsecretora se produce en un sitio más distal del túbulo proximal, con aproximadamente un 10% de AU que se excreta en la orina1.
La hiperuricemia se define como el aumento del AU por encima de su punto de solubilidad en agua (6,8mg/dl) y puede aparecer por sobreproducción, disminución en la excreción o ambos procesos.
La hiperuricemia puede dar lugar a un espectro clínico variable: la artritis gotosa aguda debida a la precipitación de cristales de urato monosódico en las articulaciones; la gota tofácea debida a la precipitación de los cristales en piel y tejido celular subcutáneo; la nefrolitiasis úrica; la nefropatía aguda por AU debida a precipitación de cristales intratubulares (síndrome de lisis tumoral) y la nefropatía crónica por AU debida al depósito de cristales de urato en el intersticio medular, con inflamación y fibrosis intersticial consecuentes. Además, existen alteraciones congénitas que afectan al gen de la uromodulina y dan lugar a la nefropatía familiar juvenil hiperuricémica2.
Marian Goicoechea a,b,c, Rodrigo García-Marina a
a Servicio de Nefrología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
b Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañon, Madrid, España
c RICORS 2040, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España
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