La hipercolesterolemia familiar es más frecuente de lo que a menudo se cree. La forma heterocigótica afecta a aproximadamente una de cada 250 a 350 personas en todo el mundo. Un nuevo artículo de JAMA resume lo importante en diagnóstico, cribado y tratamiento.
En la forma heterocigótica, mucho más frecuente, se hereda una variante genética causante de la enfermedad. En la hipercolesterolemia familiar homocigótica, mucho menos frecuente (1 de cada 300.000), ambas copias del gen están afectadas. A pesar del trasfondo genético, el diagnóstico en la práctica clínica suele realizarse de manera fenotípica, no genotípica.
El diagnóstico suele ser posible sin prueba genética
En personas adultas, un colesterol de lipoproteínas de baja densidad ≥ 190 mg/dl y antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular aterosclerótica prematura son indicativos de hipercolesterolemia familiar (heterocigótica). En aproximadamente 30 % a 50 % de estas personas pueden observarse niveles elevados de lipoproteína(A).
La prueba genética no es imprescindible para el diagnóstico clínico. Su principal beneficio radica en el cribado en cascada de los familiares: en promedio, esto permite identificar 1,65 casos nuevos por cada paciente índice. Además, ayuda a identificar pacientes con sospecha de hipercolesterolemia familiar homocigótica, para quienes existen opciones terapéuticas específicas.
El inicio temprano del tratamiento es decisivo para la evolución a largo plazo
En todas las formas de hipercolesterolemia familiar es fundamental iniciar el tratamiento a tiempo, ya que el riesgo cardiovascular refleja la exposición acumulada al colesterol de lipoproteínas de baja densidad a lo largo de la vida. Los autores de JAMA, Dr. James H. Stein y Dr. Matthew C. Tattersall, de la Facultad de Medicina y Salud Pública de University of Wisconsin, en Madison, Estados Unidos, señalaron que se recomienda un examen único y universal de lípidos entre los 9 y los 11 años de edad. En el caso de infancias con un familiar de primero o segundo grado con hipercolesterolemia familiar conocida o sospechada se aconseja realizar un perfil lipídico a partir de los dos años. Además, se requiere determinar la lipoproteína(A) al menos una vez en todas las personas adultas.
Para adultos con hipercolesterolemia familiar heterocigótica, el objetivo de colesterol de lipoproteínas de baja densidad es < 70 mg/dl en ausencia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica prematura y < 55 mg/dl en presencia de esta afección. El tratamiento de primera línea consiste en una estatina de alta intensidad combinada con medidas de estilo de vida. Rosuvastatina 40 mg o atorvastatina 80 mg al día suelen reducir el colesterol de lipoproteínas de baja densidad en aproximadamente 50 % a 60 %.
Para alcanzar el objetivo terapéutico se requiere una terapia combinada
Sin embargo, la mayoría de pacientes con hipercolesterolemia familiar necesita una terapia combinada para alcanzar los objetivos recomendados de colesterol de lipoproteínas de baja densidad. Ezetimibe 10 mg al día lo reduce adicionalmente en aproximadamente 15 % a 25 %.
Si esto tampoco es suficiente, pueden considerarse los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina de tipo 9, que pueden reducir el colesterol de lipoproteínas de baja densidad en aproximadamente 50 % a 60 %, además del tratamiento con estatinas con o sin ezetimibe.
Inclisirán logra reducciones similares con una dosis de mantenimiento semestral. El ácido bempedóico reduce aproximadamente 15 % a 20 % y puede ser una opción, especialmente en casos de intolerancia a las estatinas.
La hipercolesterolemia familiar homocigótica requiere un tratamiento especial
En el caso de hipercolesterolemia familiar homocigótica, la situación es un poco diferente. Sin tratamiento, las personas afectadas suelen presentar niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad de 400 a 1.000 mg/dl y con frecuencia desarrollan enfermedad cardiovascular aterosclerótica prematura o estenosis aórtica a edad temprana. Generalmente, las estatinas solo reducen el colesterol de lipoproteínas de baja densidad de manera limitada en hipercolesterolemia familiar homocigótica. Los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina de tipo 9 también solo tienen efecto significativo si aún existe función del receptor de lipoproteínas de baja densidad. En el caso de receptores defectuosos, reducen el colesterol de lipoproteínas de baja densidad en aproximadamente 25 % a 30 %. Si los receptores de lipoproteínas de baja densidad faltan por completo, el beneficio es mínimo.
Sin embargo, existen tratamientos específicos para hipercolesterolemia familiar homocigótica. Entre ellos se encuentra evinacumab, un inhibidor de la proteína similar a la angiopoyetina 3 que puede reducir el colesterol de lipoproteínas de baja densidad en aproximadamente 47 %, independientemente del receptor de lipoproteínas de baja densidad. Lomitapid lo reduce aproximadamente 50 %. Otra opción es la aféresis de lipoproteínas de baja densidad, que puede reducir el colesterol de lipoproteínas de baja densidad entre 50 % y 75 % por sesión y que también se utiliza en casos de hipercolesterolemia familiar heterocigótica refractaria al tratamiento.
Recomendaciones europeas sobre hipercolesterolemia familiar
En Europa, la hipercolesterolemia familiar se aborda en la guía de la European Society of Cardiology (ESC) y la European Atherosclerosis Society (EAS) sobre dislipidemia (actualización de 2019). Pueden encontrarse recomendaciones más recientes en los documentos de consenso de la European Atherosclerosis Society sobre hipercolesterolemia familiar homocigótica (2023) e hipercolesterolemia familiar en infancias y adolescentes (2026).
En esta guía se exige que todos los países europeos establezcan programas de detección temprana. El objetivo es identificar pacientes pediátricos con hipercolesterolemia familiar, a ser posible entre el primero y el décimo año de vida. Sin embargo, la European Atherosclerosis Society no se compromete con una estrategia de detección específica. Como posibles enfoques se proponen detección en cascada en familias afectadas, detección universal como en Estados Unidos o pruebas oportunistas en el marco de la atención de rutina, entre otros.
Una vez establecido el diagnóstico, es necesario iniciar lo antes posible un tratamiento hipolipemiante. Para las infancias, la European Atherosclerosis Society también establece valores objetivo de colesterol de lipoproteínas de baja densidad según la edad. Estos son: ≤ 135 mg/dl entre 6 y 10 años y ≤ 115 mg/dl entre 10 y 18 años. En caso de factores de riesgo adicionales, el valor objetivo más bajo se aplica a partir de los seis años.
En el caso de la hipercolesterolemia familiar homocigótica, el documento de consenso correspondiente de la European Atherosclerosis Society hace hincapié en el diagnóstico fenotípico: un nivel de colesterol de lipoproteínas de baja densidad no tratado > 400 mg/dl debe hacer sospechar hipercolesterolemia familiar homocigótica y dar lugar a una evaluación más detallada. En cuanto al tratamiento, recomienda una terapia combinada temprana, que incluya, si es necesario, la aféresis de lipoproteínas de baja densidad, así como opciones más recientes como evinacumab o lomitapid.
Este contenido se tradujo de la edición en alemán de Medscape.
Disclaimer: Este contenido es solo para fines informativos y no debe ser considerado como consejo médico. Siempre consulte a un profesional de la salud calificado para obtener diagnóstico y tratamiento adecuado.
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