Introducción
MADRID, ESP. Expertos en hipercolesterolemia familiar apuestan por instaurar de forma urgente el cribado neonatal. Los nuevos fármacos, algunos específicos para reducir la lipoproteína (a), pueden bajar los niveles de colesterol hasta en 80 %. El estudio pionero SAFEHEART, que va a reescribir la historia de la hipercolesterolemia familiar, avanza que niñas, niños y adolescentes empiezan a tratar su enfermedad 22 años antes que sus padres, evitando así la patología cardiovascular prematura.
Todo esto se abordó durante la XI edición del Simposio de Hipercolesterolemia Familiar, que en esta ocasión se centró en el valor de los datos en la medicina personalizada. La reunión científica, organizada por la Fundación Hipercolesterolemia Familiar, congregó a más de doscientos profesionales de la salud interesados en buscar soluciones para reducir la carga de la enfermedad cardiovascular en personas con trastornos lipídicos hereditarios, incluida la hipercolesterolemia familiar heterocigota, homocigota y la lipoproteína (a) elevada.
Cribado neonatal, un reto inminente
La hipercolesterolemia familiar es una enfermedad genética de la infancia que se expresa desde el nacimiento; en España hay unos 200.000 afectados, «en general con menos de 10 % detectados, aunque en nuestro la cifra es de 30 % gracias a la labor de la Fundación», comentó para Medscape en español el Dr. Pedro Mata, presidente de la Fundación Hipercolesterolemia Familiar.
En esa línea, comparte que ya han presentado «un plan de detección al Ministerio de Sanidad, aunque es difícil de implementar por motivos políticos, ya que estos cambian cada cuatro años».
Se debe detectar la enfermedad en el momento del nacimiento, «y eso se puede conseguir implementando su detección en el cribado neonatal en la misma tira en que se testan más de 30 enfermedades metabólicas y hereditarias», señaló el Dr. Mata. El primer paso es medir el colesterol y a los que están en el percentil 90-95 se les aísla el ADN en la misma tira donde se confirma si tiene o no una hipercolesterolemia familiar. Inicialmente, si se detecta la enfermedad en un recién nacido, no se le pone tratamiento farmacológico hasta que tenga 8 o 10 años, «pero se inicia con la promoción de la salud y con hábitos de vida saludables, así como con la detección del resto de familiares afectados».
El internista nos relató que actualmente se está haciendo un estudio piloto en Andalucía, más avanzado en el área sanitaria de Huelva, donde ahora también se incorpora la del hospital Virgen del Rocío (500.000 personas); sabemos que en España, por el número de nacimientos anuales, 1.400 tendrán una hipercolesterolemia familiar. «Hay sensibilidad política a nivel autonómico y también a nivel ministerial», pero para ponerlo en marcha habría que definir muy bien la técnica de análisis del ADN y en qué percentiles se seleccionaría a las y los pacientes. «Mi impresión es que el próximo año se va a aprobar el cribado neonatal de la hipercolesterolemia familiar», añadió el experto.
Genética y medicina de precisión
La hipercolesterolemia familiar es una enfermedad hereditaria, «donde los tests genéticos pueden predecir el nivel de riesgo según la mutación detectada; son útiles para hacer el cribado, así como para el diagnóstico de confirmación de la enfermedad», afirmó el Dr. Mata.
Hace unos años hubo una ponencia en el Senado donde se abordó el tema de la medicina de precisión, «se definió que de forma ideal hay que tener un diagnóstico genético, que en el caso de la hipercolesterolemia familiar es definitorio». Todavía hoy en día muchos países siguen usando criterios clínicos para diagnosticarla, basados en una puntuación y una probabilidad. Pero «si realizamos el test genético a los de mayor riesgo, 50 % son negativos y, por tanto, nos descartaría la enfermedad».
El test genético incluye tres genes: el receptor de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), el gen de la Apo B y el PCSK9. «El estudio se inicia con una secuenciación completa del caso, pero posteriormente, al estudiar a los familiares, se hace la secuenciación más dirigida a la mutación hallada», detalló el experto.
Ecuación de riesgo y lipoproteína (a)
En cuanto a nuevos biomarcadores, el Dr. Mata explicó que se encuentran actualmente en investigación: «Un grupo de Barcelona presentó en el simposio trabajos sobre la determinación de microvesículas o de un micro-ARN de interferencia, aunque hoy por hoy no tienen todavía una aplicación en clínica».
El Dr. Mata nos recordó que ellos publicaron en Circulation la primera ecuación a nivel mundial para estratificar el riesgo cardiovascular en la hipercolesterolemia familiar, «que no se aplica a nivel internacional porque no se ha validado, pero lo mismo sucedió en su día con la de Framingham, primero se publica y luego con el tiempo ya se irá validando».
En esa línea, en el estudio SAFEHEART, del que hablaremos luego, ya la ha validado y publicado en población francesa y australiana; esta última es una mezcla de población caucasiana y asiática. «La ecuación consta de ocho parámetros sencillos y puede ser utilizada tanto por el médico de primaria como por los especialistas, estima el pronóstico de desarrollar un evento cardiovascular en los próximos cinco a diez años; en definitiva, estos van siendo los nuevos biomarcadores de riesgo cardiovascular», matizó el internista.
Además, según el experto, «la lipoproteína (a), incluida en la ecuación, puede ser otro biomarcador, tenemos información detallada sobre ella en la web de la Fundación». Añadió que publicarán también un trabajo sobre cribado con lipoproteína (a) en hipercolesterolemia familiar.
Esta lipoproteína viene 90 % determinada genéticamente y se trasmite a la mitad de la descendencia, «el problema es que 20 % de ese grupo tiene unas cifras por encima de 50 mg/dl, que es el dintel de riesgo. Es una molécula proaterogénica, protrombótica y prooxidativa, por lo que confiere bastante riesgo», agregó el especialista.
«Las personas con hipercolesterolemia familiar y lipoproteína (a) elevada (30 %) tienen el doble de riesgo cardiovascular que una persona con hipercolesterolemia familiar y la lipoproteína normal, o que solo tenga elevada la lipoproteína (a)». Este parámetro se debe medir en las personas con hipercolesterolemia familiar, las que tienen antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular o en aquellas con una enfermedad cardiovascular recurrente.
En la actualidad, hay varios fármacos en desarrollo específicos contra la lipoproteína (a): «Estamos a la espera de que salga el estudio HORIZON, que casi seguro será el próximo año, acerca del fármaco pelacarsen de Novartis». Además, hay otro fármaco de AMGEN (Olpasiran) y otro de Lilly (Muvalaplina), «esta última molécula se administrará por vía oral, lo que supone una gran ventaja a la hora de administrarla frente a la vía subcutánea», adelantó el Dr. Mata.
Nuevos fármacos ¿solos o combinados?
En la reunión se analizaron la eficacia y tolerabilidad de los nuevos tratamientos como evinacumab y lomitapide, aprobados en España, que consiguen reducciones de 50 % en lipoproteínas de baja densidad (LDL). En numerosos casos, su utilización junto con el tratamiento combinado estándar puede conseguir eliminar las lipoproteínas de baja densidad-aféresis, un proceso costoso y que deteriora la calidad de vida de estos pacientes.
En la actualidad, explicó el Dr. Mata, disponemos de tres fármacos anti-PCSK9 que se administran por vía subcutánea: «Si se asocian con una estatina, el descenso adicional del colesterol ligado a las lipoproteínas de baja densidad puede ser de hasta 60 %». También están en marcha dos fármacos de este grupo que se van a administrar por vía oral, con la ventaja que eso supone, aunque tenga que ser a diario: «Se deberá asociar una estatina y/o ezetimiba, con lo que el porcentaje de descenso del colesterol se puede situar en 80 % (solo con inhibidores del PCSK9 sería de 50 %), por tanto, hay un claro componente aditivo gracias a sus mecanismos de acción diferentes».
Otra cosa importante para el especialista es que los fármacos de este grupo reducen la lipoproteína (a) en 25 %: «En el horizonte están los fármacos que disminuyan ambas lipoproteínas». De hecho, «en el simposio se presentó el Obicetrapib, que reduce notablemente las lipoproteínas de baja densidad y la lipoproteína (a) entre 45 % y 48 %, si bien no estará disponible hasta dentro de tres o cuatro años».
El SAFEHEART biógrafo de la hipercolesterolemia familiar
Datos pioneros derivados del estudio español SAFEHEART (Spanish Familial Hypercholesterolemia Cohort Study), que se publicarán próximamente en la prestigiosa revista European Heart Journal, muestran que el tratamiento para reducir el colesterol asociado a las lipoproteínas de baja densidad en niñas, niños y adolescentes con hipercolesterolemia familiar, con un seguimiento de 13 años, comienza 22 años antes que el de sus progenitores. Este diagnóstico y tratamiento precoz evita el desarrollo de enfermedad cardiovascular prematura, que presentaban 20 % de sus padres con hipercolesterolemia familiar a la misma edad. Estos hallazgos enfatizan que la hipercolesterolemia familiar se trata de una afección pediátrica que requiere una detección y un tratamiento precoces.
El Dr. Mata recalcó: «Es un estudio pionero a nivel mundial, con una mediana de seguimiento de 15 a 16 años, del que se han hecho más de 50 publicaciones». Para llevar a cabo estrategias de prevención, de riesgo y de salud pública «se necesitan datos que salen de este registro prospectivo, por eso la historia de la hipercolesterolemia familiar se va a escribir con este estudio».
España es pionera en la investigación de la hipercolesterolemia familiar y tiene un importante papel en el ámbito internacional con el registro de las y los pacientes de este estudio, que comenzó en 2004 y en el que participan 32 hospitales del Sistema Nacional de Salud de la mayoría de las comunidades. Esta indagación aporta datos de más de 5.500 personas, pertenecientes a más de mil familias con hipercolesterolemia familiar, durante un seguimiento medio de más de quince años. «Esta información ha contribuido al mejor conocimiento de la historia natural de la hipercolesterolemia familiar y representa una oportunidad sin precedentes para proporcionar a las y los profesionales y a la administración sanitaria una hoja de ruta hacia la implementación de las mejores prácticas médicas para esta enfermedad.
El internista señaló que hay otro estudio publicado en The Lancet que contempla las diferencias por sexo y las curvas de supervivencia de pacientes con la enfermedad desde el nacimiento. «En este estudio tenemos personas que toman estatinas desde hace casi 30 años y por eso conocemos muy bien la seguridad de estos fármacos».
Dentro del SAFEHEART, «tenemos otro trabajo publicado en Circulation, con pocos pacientes sin enfermedad cardiovascular clínica, pero con ateroesclerosis subclínica a quienes les dimos un inhibidor de PCSK9 y demostramos que la placa regresa y se estabiliza», finalizó el presidente de la Fundación Hipercolesterolemia Familiar.
El estudio SAFEHEART cuenta con financiación del Instituto de Salud Carlos III: PMP22/00108 del Instituto de Salud Carlos III con fondos europeos Next Generation del programa Recovery and Resilience Mechanism.
Disclaimer: Este artículo es solo para fines informativos y no sustituye la consulta con un profesional de la salud. Siempre consulte a su médico o a otro proveedor de salud calificado con cualquier pregunta que pueda tener respecto a una condición médica.
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