Hemodiafiltración versus hemodiálisis de alto flujo: una declaración de consenso del Grupo de Trabajo Europeo de Diálisis de la Asociación Renal Europea.

RESUMEN

La hemodiálisis (HD) es una terapia que salva vidas en personas con insuficiencia renal. La hemodiafiltración posfiltro (HDF) y la HD de alto flujo son las modalidades de tratamiento más utilizadas. Hasta la fecha, se han realizado cinco ensayos controlados aleatorizados (ECA) que comparan la mortalidad por cualquier causa y cardiovascular (CV) entre la HDF y la HD de bajo o alto flujo en adultos que reciben diálisis de mantenimiento durante al menos un año. Se han publicado ECA, metanálisis y análisis de datos agrupados de pacientes individuales sobre este tema. Sin embargo, todos ellos se ven limitados por la heterogeneidad de los criterios de inclusión y deficiencias metodológicas significativas, incluyendo el sesgo de selección informativo y la exclusión de pacientes con bajo rendimiento del grupo de HDF después de la aleatorización. En vista de estos antecedentes, el Grupo de Trabajo Europeo de Diálisis de la Asociación Renal Europea presenta una Declaración de Consenso sobre la HDF y la HD de alto flujo, que aborda tres resultados clave: supervivencia, calidad de vida relacionada con la salud y criterios de valoración bioquímicos. Se dedica una sección aparte a los pacientes pediátricos. Se realizaron búsquedas en cinco grandes bases de datos electrónicas para identificar ECA paralelos o cruzados que compararan la HDF con la HD de alto flujo en medidas de resultados predefinidas. Mediante un método mini-Delphi, se elaboraron 22 puntos de consenso clave combinando metanálisis, experiencia clínica y opinión de expertos. Su objetivo es informar y facilitar la toma de decisiones, y no definir un estándar de atención. El resumen clave es que la HDF parece estar asociada con una mejor supervivencia general y cardiovascular, siempre que se alcancen altos volúmenes de convección. La generalización de estos hallazgos a toda la población en diálisis depende del estado de salud general del paciente y requiere más estudios.

INTRODUCCIÓN

La hemodiálisis (HD) es la modalidad más utilizada de terapia de reemplazo renal para personas con insuficiencia renal [ 1 ]. Se basa en el transporte difusivo de solutos a través de una membrana semipermeable. Es muy eficaz para eliminar solutos pequeños, como la urea, y corregir desequilibrios electrolíticos, ácido-base y de líquidos. La HD se puede realizar con membranas de bajo o alto flujo [ 2 , 3 ]. A medida que se ha reconocido la importancia de las toxinas urémicas más grandes, se han desarrollado terapias alternativas que proporcionan una mayor depuración de moléculas medianas más grandes. Los coeficientes de cribado de solutos dependen menos del tamaño molecular que los coeficientes de difusión. Este conocimiento condujo al desarrollo de terapias convectivas, como la hemofiltración en la década de 1970 [ 4 ], seguida más tarde por la hemodiafiltración (HDF), una terapia combinada convectiva y difusiva [ 5 ].

La Conferencia de Consenso sobre Biocompatibilidad, celebrada en 1993, definió la HDF como «un tratamiento diseñado para eliminar los productos metabólicos acumulados en la sangre mediante una combinación de transporte difusivo y convectivo a través de una membrana semipermeable de alto flujo. El líquido se elimina por ultrafiltración y el volumen de líquido filtrado que excede la pérdida de peso deseada se reemplaza con una solución de infusión estéril y apirógena» [ 6 ], también conocida como HDF en línea. Según el lugar de infusión del líquido de reemplazo, existen diferentes métodos para realizar la HDF: HDF posfiltro, HDF prefiltro, HDF mixta prefiltro y posfiltro, y HDF de medio filtro [ 7 ]. La HDF posfiltro es la más utilizada de estas modalidades (Fig.  1 ).

Una conferencia de consenso celebrada por el Grupo de Trabajo Europeo de Diálisis (EuDial) de la Asociación Renal Europea—Asociación Europea de Diálisis y Trasplante (ERA-EDTA) en octubre de 2011 definió un límite inferior para el volumen de convección equivalente al 20% del volumen sanguíneo total procesado durante el tratamiento de HDF posfiltro, por debajo del cual el tratamiento no se consideraría HDF. Esta fracción de filtración se puede lograr con HDF posfiltro en la mayoría de los pacientes sin inducir una hemoconcentración excesiva [ 8 ]. El Grupo de Trabajo EuDial también reconoció la necesidad de definir claramente las membranas de «alto flujo» para permitir una HDF óptima. La definición tradicional de «alto flujo» se basaba únicamente en la permeabilidad hidráulica, que no se correlaciona necesariamente con una alta permeabilidad a grandes solutos. Por lo tanto, el Grupo de Trabajo EuDial agregó una característica relacionada con la depuración de moléculas medias a la definición, utilizando la del estudio de resultados de permeabilidad de membrana, es decir, un coeficiente de tamizado >0,6 para β ₂ -microglobulina (β2M) [ 9 ]. Estas consideraciones llevaron a una definición revisada de HDF en 2013, que establece que la HDF es una terapia de purificación de la sangre que combina el transporte de solutos difusivo y convectivo utilizando una membrana de alto flujo caracterizada por un coeficiente de ultrafiltración del dispositivo >20 ml/h/mmHg/m ² y un coeficiente de tamizado para β2M > 0,6 [ 8 ].

Yuri Battaglia 1,2, Rukshana Shroff 3, Björn Meijers 4, Ionut Nistor 5, Gaetano Alfano 6, Casper Franssen 7, Valerie Luyckx 8, Vassilios Liakopoulos 9, Alessandro Mantovani 10, Federica Baciga 1,2, Federica Caccia 1, Claudia Momentè 1, Andrew Davenport 11, Peter J. Blankestijn 12, Adrian Covic 13, Christian Combe 14 and Carlo Basile 15

1University of Verona, Department of Medicine, Verona, Italy

2Pederzoli Hospital, Nephrology and Dialysis Unit, Peschiera del Garda, Italy

3Renal Unit, UCL Great Ormond Street Hospital and Institute of Child Health, London, UK

4Nephrology Unit, University Hospitals Leuven and Department of Microbiology, Immunology and Organ Transplantation, KU Leuven, Leuven, Belgium

5Nephrology Department, University of Medicine and Pharmacy “Grigore T. Popa”, Iași, Romania and Nephrology and Dialysis Department, “Dr C.I. Parhon Hospital”, Iasi, Romania

6Nephrology Dialysis and Transplant Unit, University Hospital of Modena, Modena, Italy

7Department of Nephrology, University Medical Center Groningen, University of Groningen, the Netherlands

8Renal Division, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, USA; Department of Paediatrics and Child Health, University of Cape Town,

South Africa; Department of Public and Global Health, Epidemiology, Biostatistics and Prevention Institute, University of Zurich, Zurich, Switzerland

9Second Department of Nephrology, AHEPA University Hospital, Medical School, Aristotle University of Thessaloniki, Thessaloniki, Greece

10Section of Endocrinology, Diabetes and Metabolism, Department of Medicine, University and Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata of Verona, Verona, Italy

11UCL Centre for Kidney & Bladder Health, Royal Free Hospital, Division of Medicine, University College London, London, UK

12Department of Nephrology, University Medical Center Utrecht, GA Utrecht, the Netherlands

13Nephrology Clinic, Dialysis and Renal Transplant Center – ‘C.I. Parhon’ University Hospital, and ’Grigore T. Popa’ University of Medicine, Iasi, Romania

14Bordeaux Population Health Research Center, Université de Bordeaux, Bordeaux, France, and Centre Hospitalier d’Ardèche Méridionale, Aubenas, France

15Associazione Nefrologica Gabriella Sebastio, Martina Franca, Italy

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

https://academic.oup.com/ndt/article/40/8/1590/8003757