En Latinoamérica, pacientes con lupus eritematoso sistémico que registraron comorbilidades, trombocitopenia y anticuerpos positivos frente al ADN de doble cadena (anti-dsDNA) tuvieron tres veces más probabilidades de presentar nefritis lúpica. Tanto hombres como población mestiza casi duplicaron el riesgo de tener la complicación renal en comparación con mujeres y población caucásica de la región. Por el contrario, mayor edad al momento del diagnóstico de la patología reumatológica y presencia de lupus discoide se asociaron con disminución en la probabilidad de sufrir daño renal.
Los hallazgos, publicados en la revista Lupus Science & Medicine, surgieron a partir del análisis de una nueva cohorte multiétnica de pacientes (GLADEL 2.0) lanzada en la región por el Grupo Latino Americano de Estudio del Lupus (GLADEL). Dicha iniciativa colaborativa basada en el legado de una cohorte previa busca actualizar información clínica de pacientes con lupus eritematoso sistémico y en el caso puntual de la nefritis lúpica, facilitar el desarrollo de biomarcadores específicos para un mejor abordaje del compromiso renal.
«La nefritis lúpica es más frecuente en nuestra población, comparada con poblaciones caucásicas de Estados Unidos y de Europa. En mestizos y afrolatinoamericanos es significativamente más frecuente, más agresiva y con mayor probabilidad de evolucionar a enfermedad renal terminal, con lo cual, conocer los predictores del desarrollo de esta manifestación es indispensable en nuestra región», comentó a Medscape en español el Dr. Guillermo Pons Estel, especialista en medicina interna y reumatología, doctor en medicina por la Universidad de Barcelona, España, integrante del Servicio de Reumatología del Sanatorio Parque, en Rosario, Argentina, actual coordinador de la cohorte GLADEL 2.0 y un autor de la publicación.
El estudio, descriptivo y de corte transversal, analizó información de 1.083 pacientes adultos con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (mujeres: 89,6 %; mediana de edad al diagnóstico: 27 años; mediana de duración de la enfermedad al ingreso: 66,2 meses) que habían consultado durante el periodo 2019-2023 en 43 centros distribuidos en diez países de Latinoamérica. La mayoría de la población era mestiza (65 %) y 41 % tenía nivel socioeconómico bajo o medio bajo.
Del total de participantes, 39,7 % (n = 430) no presentaba nefritis lúpica al momento del enrolamiento. El porcentaje restante tenía el antecedente o la presencia al ingreso de proteinuria persistente, cilindros celulares o deterioro de la función renal.
La complicación renal se caracterizó por afectar a pacientes más jóvenes, con una mediana de 25 años frente a los 29 años reportados para quienes no tenían compromiso renal (p = 0,001). Además, en este grupo con nefropatía la duración de la patología reumatológica era menor (mediana: 58,5 meses frente a 76 meses en el grupo sin compromiso renal; p = 0,003).
Asimismo, la nefritis lúpica fue más prevalente en varones, pacientes con comorbilidades como hipertensión arterial, dislipidemia o síndrome de Cushing o bien entre quienes tenían mayor actividad del lupus eritematoso sistémico.
Por último, un análisis multivariado confirmó mayor riesgo para la ocurrencia de nefritis lúpica en sexo masculino (odds ratio [OR]: 1,91); población mestiza (OR: 1,46), presencia de comorbilidades (OR: 3,2), trombocitopenia (OR: 3,44), anti-dsDNA positivos (OR: 3,23) y niveles bajos de complemento (OR: 1,54). En cambio, mayor edad al momento del diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (OR: 0,98) y presencia de lupus discoide (OR: 0,53) resultaron factores protectores en la presente investigación.
La Dra. Deshiré Alpízar Rodríguez, médica reumatóloga adscrita al Instituto Nacional de Rehabilitación de México, editora asociada de la revista Frontiers in Musculoskeletal Disorders, miembro del comité editorial de BMC Rheumatology y afiliada al Colegio Mexicano de Reumatología, que no participó en el equipo autoral, consideró el estudio «muy relevante porque actualiza, con una cohorte multicéntrica internacional, algo que ya sabíamos, pero que necesitaba reconfirmarse: el lupus en Latinoamérica, sobre todo en mestizos, tiene un curso más agresivo, con mayor compromiso renal y a edades más jóvenes».
La especialista recordó que la mayoría de la evidencia disponible en lupus eritematoso sistémico proviene de cohortes europeas, estadounidenses o asiáticas que no reflejan la mezcla genética ni las inequidades de acceso que se ven en la región. «Tener datos propios generados por investigadores latinoamericanos da peso real a la forma en que debemos estratificar el riesgo y priorizar recursos».
Tratamientos en Latinoamérica
La Dra. Alpízar manifestó que la combinación de enfermedad más agresiva, diagnóstico tardío y acceso desigual a la atención vuelve más desafiante el manejo de la nefritis lúpica en Latinoamérica que en otras regiones con mejores economías. Coincidió en ese sentido el Dr. Pons y adelantó que durante este año, desde el Grupo Latino Americano De Estudio del Lupus saldrán nuevas guías clínicas para el abordaje de pacientes latinoamericanos con nefritis lúpica.
Por el momento el estudio de su autoría sirvió para reflejar modificaciones que durante las últimas décadas ha tenido el tratamiento de la patología reumatológica en la región. En la cohorte GLADEL 2.0 se detectó mayor indicación de antimaláricos (como hidroxicloroquina) que en la cohorte original (86 % frente a 75 %) y menor empleo de glucocorticoesteroides por vía oral (79 % frente a 92 % en la cohorte original). Asimismo, existió un cambio claro en el inmunosupresor de elección, con menor empleo de ciclofosfamida endovenosa y azatioprina y mayor uso de mofetil micofenolato, mientras que la recomendación de fármacos biológicos persiste como un desafío, ya que estuvieron presentes en algo más de 10 % del total de pacientes analizados.
«La utilización de biológicos es relativamente baja en nuestra región y esto se debe principalmente a problemas de acceso y todavía a falta de adaptación al cambio en el paradigma [del tratamiento] que señalan diferentes ensayos clínicos y guías de práctica clínica», sostuvo el Dr. Pons.
La Dra. Alpízar coincidió en que el empleo de fármacos biológicos es aún bajo en Latinoamérica y este aspecto, en el que consideró que influye la falta de acceso a los fármacos, constituye uno de los puntos críticos pendientes para el mejor manejo del lupus eritematoso sistémico.
Buscan biomarcadores para nefritis lúpica
El Dr. Pons añadió que en el diagnóstico de nefritis lúpica y durante el seguimiento de pacientes muchas veces se instaura la necesidad de realizar biopsias renales, pero el procedimiento puede ser impactante para los pacientes, pues existe posibilidad de sangrado. Sumado a esto, no todos los centros de la región están en condiciones de realizar dicha prueba que resulta útil también para establecer el pronóstico de la enfermedad.
Por lo que se espera que la cohorte GLADEL 2.0 permita avanzar en la investigación de nuevos biomarcadores para nefritis lúpica. A favor se tiene la posibilidad de llevar adelante un análisis centralizado de muestras de orina y suero, las cuales pueden cotejarse con resultados de biopsias renales disponibles en más de 90 % de los casos.
«Tener un banco centralizado de muestras urinarias y séricas vinculado a biopsias renales ya caracterizadas en una cohorte grande y multicéntrica es una oportunidad única para validar biomarcadores que permitan diagnóstico más temprano, monitoreo de respuesta al tratamiento y con suerte, reducir la necesidad de biopsias repetidas. Eso se traduciría en decisiones terapéuticas más oportunas y personalizadas», señaló la Dra. Alpízar.
El equipo autoral destacó que incorporar dichos biomarcadores en la práctica clínica podría transformar el abordaje de la nefritis lúpica en Latinoamérica. Asimismo, puntualizó que si bien proteinuria, cociente proteína/creatinina en orina, aclaramiento de creatinina, anticuerpos anti-dsDNA y niveles de complemento son marcadores de laboratorio utilizados actualmente para la nefritis lúpica, carecen de la especificidad y sensibilidad necesarias para identificar la actividad y el daño renal.
«Esta cohorte aportará en el futuro la evaluación de biomarcadores en orina. Es más, ya tenemos al menos dos estudios enviados a congresos internacionales», concluyó el Dr. Pons.
El estudio recibió apoyo de Johnson & Johnson, Lumanity Communications Inc. y Janssen Global Services, LLC. Algunos integrantes del equipo autoral han declarado las siguientes relaciones económicas pertinentes y por distintos conceptos: AbbVie, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, GSK, Johnson & Johnson, Novartis, Pfizer, Remegen, Montpellier, Roche, Pharmalabs, Sanofi, Otsuka y UCB. El Dr. Pons ha declarado las siguientes relaciones económicas pertinentes y por distintos conceptos: AstraZeneca, Biogen, GSK, Janssen, Novartis, Pfizer, RemeGen, Roche, UCB, Viatris y Werfen. La Dra. Alpízar ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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