Entre la teoría y la práctica: por qué es tan difícil dar malas noticias

La mayoría de médicos y médicas conoce el protocolo SPIKES (Setting, Perception, Invitation, Knowledge, Emotions, Strategy and Summary) y, en teoría, sabe cómo actuar cuando debe comunicar una mala noticia: elegir un ambiente privado, usar un lenguaje sencillo y contener las emociones antes de continuar.

Sin embargo, en la práctica, un estudio reciente en el que participaron 2.418 profesionales de la medicina candidatos a programas de residencia muestra que 90 % considera que no cuenta con una capacitación adecuada para abordar este tipo de conversaciones y 40 % nunca recibió formación específica durante la carrera. Conocer un protocolo y contar con la capacitación para aplicarlo son dos cosas muy diferentes.

«A menudo, la carrera de medicina transmite la idea de que basta con saber qué medicamento prescribir, qué estudio solicitar o qué cirugía indicar. Pero, si médicos o médicas no saben comunicarse, muchas veces no podrán abordar el caso de manera adecuada», afirma el autor principal del estudio, el Dr. Daniel Alveno, Ph. D. en Ciencias y fisioterapeuta responsable del Departamento de Cuidados Paliativos del Hospital São Paulo, en la Universidad Federal de São Paulo, Brasil. «Esto quizá funcionaba en el marco de un modelo paternalista, en el que se consideraba al profesional de la medicina como el poseedor del conocimiento y no se lo cuestionaba. Hoy en día, la mayoría de pacientes tiene acceso a la información, desea participar en las decisiones y necesita comprender lo que está sucediendo. Sin comunicación, incluso profesionales muy competentes técnicamente pueden no lograr ofrecer la mejor atención.»

La Dra. Liliana Leite, médica de familia en la plataforma INKI y tutora del curso de especialización en medicina familiar y comunitaria de la Universidad Federal de Pelotas, en Rio Grande do Sul, Brasil, señala una consecuencia directa de la falta de capacitación adecuada sobre el comportamiento clínico: «Cuando la curación no es posible, una gran cantidad de profesionales interpreta la situación como una derrota personal. Esto crea una barrera emocional y lleva a muchos médicos y médicas a adoptar actitudes más reservadas y defensivas. Por su parte, un número elevado de estudiantes aprende sobre la marcha, observando a tutores y tutoras que tampoco recibieron capacitación específica, y termina reproduciendo modelos basados en la intuición o el distanciamiento emocional».

Las consecuencias de una comunicación inadecuada van más allá del malestar profesional. Según el Dr. Alveno, un médico o médica sin la preparación adecuada puede omitir conductas necesarias precisamente para evitar conversaciones difíciles.

«Muchas veces el o la profesional opta por no hacer lo que debería porque comunicar [algo negativo] a la familia resulta muy complicado. Esto puede generar un mayor sufrimiento para pacientes, prolongar la hospitalización al final de la vida y aumentar el uso de recursos sanitarios», afirma. El investigador destaca además el riesgo de distanasia, es decir, la prolongación artificial e innecesaria del proceso de morir en pacientes con enfermedades graves.

Para la Dra. Leite, las fallas en la comunicación también generan desconfianza y conflictos éticos, pudiendo dar lugar a procesos judiciales. «Desde el punto de vista clínico, se asocian con una baja adherencia al tratamiento. Para el profesional de la medicina, el estrés que generan estas conversaciones y la sensación de fracaso ante la terminalidad son factores de riesgo de burnout.»

El Dr. Daniel Neves Forte, médico intensivista y especialista en cuidados paliativos, supervisor de la unidad de cuidados intensivos (UCI) de Emergencias del Instituto Central del Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo, en Brasil, resume qué cambió: «Lo que antes se podía hacer de manera intuitiva y basándose únicamente en el sentido común hoy resulta insuficiente y, en ocasiones, incluso perjudicial. Los conocimientos basados en la evidencia son necesarios tanto para tomar decisiones compartidas y aliviar el sufrimiento como para tratar las enfermedades».

Cómo estructurar la conversación

Existen protocolos desarrollados específicamente para orientar a médicos y médicas en estas situaciones. El más utilizado a nivel mundial es el protocolo SPIKES , creado hace más de 25 años para el área de oncología y actualmente aplicado en diversas especialidades. Sus seis etapas comienzan con la preparación del entorno (Setting), continúan con la evaluación de lo que la o el paciente ya sabe (Perception), la invitación a expresar cuánto desea saber (Invitation), la comunicación gradual de la noticia con un lenguaje sencillo (Knowledge), la contención de las reacciones emocionales (Emotions) y concluyen con el resumen y la planificación de los próximos pasos (Strategy and Summary).

El protocolo ABCDE propone una estructura similar en cinco etapas: preparación anticipada (Advance preparation), creación de un entorno terapéutico (Build a therapeutic environment), comunicación adecuada (Communicate well), manejo de las reacciones (Deal with reactions) y validación de las emociones (Encourage and validate emotions). Al centrarse más en el vínculo terapéutico, se adopta con frecuencia en medicina familiar y comunitaria.

Por su parte, el protocolo BREAKS parte del principio de que el profesional de la medicina debe conocer en profundidad el contexto de su paciente antes de mantener cualquier conversación difícil. Sus seis etapas son: contextualización (Background), construcción del vínculo (Rapport), exploración del conocimiento previo (Explore), comunicación de la noticia (Announce), contención emocional (Kindle) y resumen con planificación (Summarize).

La elección del protocolo importa menos que la capacitación para aplicarlo. «Dar una mala noticia no consiste solo en transmitir información y marcharse. Es asegurarse de que la familia realmente haya comprendido lo que se le comunicó», indica el Dr. Alveno.

De todas las etapas, la más difícil es abordar las emociones. En el estudio, la etapa E del protocolo SPIKES, que corresponde precisamente al apoyo emocional, fue señalada como la más desafiante. «Abordar las emociones exige que médicos y médicas se corran de su rol puramente técnico y se sitúen también en el plano humano», afirma la Dra. Leite.

El Dr. Alveno destaca que abordar sentimientos como el miedo, la tristeza y la ira es una habilidad técnica y debe enseñarse como tal. «La forma de contener a una persona enojada es diferente de la forma de contener a una persona con miedo. No sirve de nada seguir hablando ante una tristeza muy profunda, porque quien está en frente simplemente deja de escuchar».

«Si no logramos calmar el miedo, la persona no puede comprender las opciones terapéuticas ni participar en las decisiones. Todo se comienza a percibir como lucha, huida o congelamiento», agrega el especialista.

El éxito de una conversación difícil no se mide por la cantidad de información transmitida. El indicador principal es la forma en que tanto paciente y familia salen de la conversación. ¿Sienten más tranquilidad? ¿Pueden repetir lo que comprendieron? ¿Hacen preguntas? Para el Dr. Alveno, esas son señales de que la comunicación fue adecuada. En la práctica, esto significa reemplazar preguntas cerradas como «¿Entendiste?» por preguntas abiertas, solicitando a pacientes que expliquen con sus propias palabras lo que comprendieron.

El objetivo final, según el investigador, es más amplio: «Si hubo escucha, comprensión de la situación, posibilidad de hacer preguntas y participación en las decisiones de acuerdo con los propios valores, es una señal clara de que la comunicación fue técnica y humanizada».

«Estudie, prepárese practique. Su primera comunicación tal vez no sea excelente y la vigésima aún no será perfecta. Pero solo mejoraremos cuando nos capacitemos técnicamente para lograrlo», concluye el Dr. Alveno.

Este contenido se tradujo de la edición en portugués de Medscape.