MÚNICH, ALEMANIA. El uso de edoxabán no redujo el riesgo global de ictus o embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular que habían presentado previamente una hemorragia intracraneal, según los resultados del ensayo aleatorizado ENRICH-AF.
Aunque la anticoagulación redujo el ictus isquémico, este beneficio se vio contrarrestado por un aumento del ictus hemorrágico y del sangrado mayor, sin que se observara un beneficio clínico neto en una población no seleccionada de sobrevivientes de hemorragia intracraneal con fibrilación auricular.
«Nuestros hallazgos no respaldan el uso de edoxabán en pacientes no seleccionados con fibrilación auricular después de una hemorragia intracraneal, pero destacan la necesidad de un abordaje de decisión individualizado», afirmó el investigador principal y ponente, Dr. Ashkan Shoamanesh, médico de la Universidad McMaster, en Hamilton, Ontario, Canadá.
Los hallazgos aportan evidencia aleatorizada, muy necesaria, para una población clínica difícil que ha quedado mayormente excluida de los ensayos de referencia que establecieron los beneficios de la anticoagulación oral para la prevención de ictus en la fibrilación auricular, señaló el Dr. Shoamanesh, quien presentó los resultados en el Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) de 2026.
Incertidumbre después de una hemorragia intracraneal
Los anticoagulantes orales son muy eficaces para prevenir el ictus isquémico en pacientes con fibrilación auricular. Pero su uso después de una hemorragia intracraneal plantea una difícil disyuntiva: los pacientes permanecen en alto riesgo de tromboembolismo, al tiempo que enfrentan un mayor riesgo de sangrado intracraneal recurrente.
«La estrategia ideal para prevenir el ictus isquémico es incierta en pacientes con fibrilación auricular y antecedente de hemorragia intracraneal», dijo el Dr. Shoamanesh.
Cuatro ensayos aleatorizados pequeños previos evaluaron la anticoagulación frente a evitar la anticoagulación en este contexto, pero en conjunto no aportaron evidencia clara de un beneficio neto, añadió.
ENRICH-AF fue un ensayo de fases 3/4 iniciado por investigadores, prospectivo, abierto, con evaluación enmascarada del desenlace y determinado por eventos, realizado en 174 centros de reclutamiento en 20 países.
El ensayo asignó aleatoriamente a 948 pacientes con fibrilación auricular de alto riesgo y hemorragia intracraneal previa a recibir edoxabán (60 mg una vez al día, con la reducción de dosis estándar a 30 mg cuando estuviera indicada) o ninguna anticoagulación. De ellos, 944 pacientes se incluyeron en el análisis. Los pacientes del grupo control podían recibir monoterapia antiplaquetaria o ningún tratamiento antitrombótico, según el criterio del médico tratante. Los participantes tenían una edad media de 77 años, 39 % mujer, y la puntuación mediana en la escala de riesgo CHA₂DS₂-VASc fue de 4. Aproximadamente 52 % de los pacientes del grupo de control recibió terapia antiplaquetaria.
El beneficio isquémico se ve contrarrestado por el sangrado
Con un seguimiento medio de 28 meses, el criterio de valoración principal —ictus o embolia sistémica— se presentó en 11,8 % de los pacientes asignados a edoxabán, en comparación con 12,8 % de los asignados a no recibir anticoagulación (odds ratio: 0,88; intervalo de confianza de 95 % [IC 95 %]: 0,61 a 1,26; p = 0,48).
Sin embargo, los componentes individuales revelaron efectos opuestos. El ictus isquémico se presentó en 6,2 % de los pacientes que recibieron edoxabán, frente al 10,3 % de los controles, lo que representa una reducción del 43 % (odds ratio: 0,57; IC 95 %: 0,36 a 0,90; p = 0,02). Por el contrario, el ictus hemorrágico se presentó en 5,8 % frente a 1,9 %, respectivamente, lo que representa un riesgo aproximadamente tres veces mayor (razón de riesgo, 2,99; intervalo de confianza del 95 %, 1,41-6,37; p = 0,003).
El infarto de miocardio también se redujo de forma significativa, y se presentó en un paciente (0,2 %) que recibió edoxabán, en comparación con siete (1,5 %) en el grupo de control (odds ratio: 0,19; IC 95 %: 0,02 a 0,88; p = 0,03). No hubo diferencias significativas en la muerte, la muerte cardiovascular, ni en el compuesto de ictus o muerte cardiovascular.
El sangrado mayor, según los criterios de la International Society on Thrombosis and Haemostasis, se presentó en 11,6 % de los pacientes tratados con edoxabán, en comparación con 5,2 % de los controles (odds ratio: 2,23; IC 95 %: 1,39 a 3,59; p < 0,001). El sangrado mortal se presentó en 4,1 % frente a 0,8 %, respectivamente (odds ratio: 4,62; IC 95 %: 1,57 a 13,58; p = 0,002).
El tipo de hemorragia intracraneal pareció ser especialmente relevante. Entre los pacientes con hemorragia lobar o hemorragia subaracnoidea de la convexidad, la tasa anualizada de hemorragia intracraneal recurrente fue de 7,4 por 100 pacientes-año con edoxabán, en comparación con 3,2 en el grupo control. Entre quienes tenían hemorragia no lobar, las tasas correspondientes fueron de 2,4 y 1,0 por 100 pacientes-año.
El Dr. Shoamanesh advirtió que los hallazgos de los subgrupos son generadores de hipótesis. En general, señaló, el edoxabán redujo el ictus isquémico, pero en pacientes no seleccionados «este beneficio se vio contrarrestado por un exceso de sangrado mayor, incluido el ictus hemorrágico», lo que resultó en la ausencia de un beneficio clínico neto.
Las decisiones individualizadas siguen siendo clave
Al comentar los hallazgos, la Dra. Renate B. Schnabel, médica, subrayó que la hemorragia intracraneal «no es una sola enfermedad», ya que el riesgo de recurrencia varía según su causa subyacente. Destacó en particular la hemorragia lobar, que puede reflejar una angiopatía amiloide cerebral y conllevar un riesgo particularmente alto de sangrado recurrente. «Necesitamos comprender el riesgo individual de ictus isquémico y de hemorragia intracraneal recurrente», dijo, subrayando que estos riesgos en competencia deben sopesarse para cada paciente.
A pesar de que ENRICH-AF fue de mayor tamaño que todos los ensayos aleatorizados previos combinados en este contexto, la Dra. Schnabel señaló que persisten interrogantes importantes sobre a qué pacientes tratar, cuándo iniciar el tratamiento y qué estrategia utilizar. Destacó la oclusión de la orejuela auricular izquierda y los inhibidores del factor XI/XIa como enfoques que requieren mayor estudio, y concluyó que, por ahora, los médicos deben tomar «decisiones individualizadas» que sopesen los riesgos absolutos de tromboembolismo frente al sangrado recurrente.
ENRICH-AF fue un ensayo iniciado por investigadores, respaldado por subvenciones de Daiichi Sankyo y del Instituto de Investigación en Salud Poblacional (Population Health Research Institute). El Dr. Shoamanesh declaró relaciones de consultoría/asesoría, conferencias y/o investigación con múltiples empresas farmacéuticas y de biotecnología, entre ellas Daiichi Sankyo, Bayer, AstraZeneca, Bristol Myers Squibb/Pfizer, Servier y otras, así como apoyo a la investigación de organizaciones gubernamentales y sin fines de lucro. La Dra. Schnabel declaró haber recibido financiamiento para investigación del Consejo Europeo de Investigación, los programas Horizonte 2020 y Horizonte Europa de la Unión Europea, el Centro Alemán de Investigación Cardiovascular, el Ministerio Alemán de Investigación y Educación, AFGen, el financiamiento del proyecto Wolfgang Seefried, y la Fundación Alemana del Corazón. Ha recibido honorarios por conferencias y participación en comités asesores de Bristol Myers Squibb/Pfizer y Bayer, fuera del trabajo presentado.
Este contenido se tradujo de la edición en inglés de Medscape.
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