Para pacientes con déficits moderados a severos debido a un accidente cerebrovascular por oclusión de un vaso medio, el tratamiento endovascular dentro de las 24 horas posteriores al inicio mejoró la independencia funcional, según el ensayo ORIENTAL-MeVO realizado en China.
La supervivencia sin más de una discapacidad leve a los 90 días (escala modificada de Rankin de 0-2 en una escala de 6 puntos) fue un 24% más probable con la aleatorización a trombectomía en comparación con el tratamiento médico solo (58.6% vs 46.6%, RR ajustado 1.24, IC 95% 1.07-1.44, P=0.004), informó Wei Hu, MD, del Primer Hospital Afiliado de la Universidad de Ciencia y Tecnología de China en Hefei y sus colegas en el New England Journal of Medicine.
El impacto en los resultados funcionales fue clínicamente significativo, señalaron, con un número necesario a tratar de 8.2 para observar un resultado de independencia funcional, lo que representa una magnitud similar a la reportada para las terapias de reperfusión establecidas en el accidente cerebrovascular isquémico agudo y consistente con una mejora significativa en los resultados funcionales centrados en el paciente.
El procedimiento condujo a un mayor número de hemorragias intracraneales sintomáticas (4.7% vs 2.2% a las 24-72 horas) y mortalidad a 90 días (11.1% y 10.2%), aunque ninguna de estas diferencias fue estadísticamente significativa.
“Estos hallazgos destacan la importancia de una cuidadosa selección de pacientes, especialmente considerando la menor carga de infarto que típicamente se asocia con accidentes cerebrovasculares debido a oclusiones de vasos medianos,” escribieron Hu y sus colegas.
De hecho, en un editorial acompañante, Johanna M. Ospel, MD, PhD, y Michael D. Hill, MD, ambos de la Universidad de Calgary en Canadá, advirtieron que “la mayoría de los pacientes con accidente cerebrovascular debido a oclusión de vaso medio no se beneficiarán de la trombectomía endovascular.”
“Los resultados neutrales de los ensayos ESCAPE-MeVO y DISTAL nos enseñaron que, aunque podemos técnicamente abrir oclusiones de vasos medianos, muchos pacientes con accidente cerebrovascular menos severo simplemente no se beneficiaron,” escribieron.
“El ensayo ORIENTAL-MeVO ahora proporciona evidencia de un ensayo aleatorio de que un subconjunto de pacientes con accidente cerebrovascular más severo a una edad más joven y en ventanas de tiempo más tempranas tiene características importantes en cuanto a la selección de candidatos al tratamiento,” añadieron Ospel y Hill. “Este resultado es concordante con los ensayos ESCAPE-MeVO y DISTAL, en los que análisis post hoc sugieren que una imagen base favorable (buenas colaterales [llenado de vasos piales] o un perfil de desajuste favorable en la imagen de perfusión por TC) y un tratamiento más rápido son probablemente importantes.”
No ser tratados secuencial o concurrentemente con trombólisis podría predecir un mayor beneficio de la trombectomía mecánica para la oclusión de vaso medio, sugirieron.
ORIENTAL-MeVO incluyó 563 adultos que se presentaron en 48 centros en China dentro de las 24 horas posteriores al inicio de un accidente cerebrovascular moderado a severo (puntuación de la Escala de Accidentes Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud ≥6, con una mediana de 10 en la escala de 42 puntos) debido a la oclusión de un vaso medio. La edad media fue de 71 años, el 42.8% eran mujeres, y el 36.6% recibió trombólisis intravenosa.
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a tratamiento médico a ciegas o junto con la trombectomía a elección del neurointervencionista. El tratamiento médico estándar siguió las guías clínicas e incluyó uno o dos agentes antiplaquetarios (a discreción del médico tratante) y trombólisis intravenosa (cuando los pacientes cumplían con criterios de elegibilidad establecidos). En general, 361 de los pacientes se presentaron dentro de las 4.5 horas del inicio del accidente cerebrovascular, y la mediana de tiempo desde el inicio hasta el acceso arterial en el grupo de trombectomía fue de 5.3 horas.
La inscripción exclusivamente en China, donde la incidencia de accidente cerebrovascular embólico es menor que en las poblaciones occidentales, podría limitar la generalización de los hallazgos, según Hu y colegas. Notaron que el ensayo DUSK está en curso en EE. UU. para probar la trombectomía para accidentes cerebrovasculares de vaso medio.
Los criterios de imagen para la inscripción incluían menos del 50% de implicación isquémica del territorio de riesgo clínicamente estimado en TC sin contraste o MRI de difusión o una relación de desajuste de penumbra a núcleo superior a 1.4 con un volumen de al menos 10 mL en TC de perfusión o imágenes de MR de perfusión. Los principales criterios de exclusión fueron oclusiones de múltiples territorios, hemorragia intracraneal o contraindicaciones para MRI o angiografía por TC.
“Los criterios de imagen basados en el juicio clínico serán esenciales para aclarar,” escribieron los editorialistas. “Los infartos bien evolucionados pueden ser fácilmente reconocidos en la práctica clínica cotidiana, pero son difíciles de definir con precisión. Los pacientes con infartos bien evolucionados simplemente no se benefician, y una pequeña proporción puede verse perjudicada con terapias de reperfusión.”
Señalaron estudios planificados o en curso que deberían ayudar a refinar aún más el procedimiento y la población objetivo.”
Descargo de responsabilidad: La información presentada en este artículo es solo para fines informativos y no debe considerarse un consejo médico. Siempre consulte a un profesional de salud calificado para valorar cualquier condición médica.
Fuente: https://www.medpagetoday.com/neurology/strokes/121243
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