Increasing Patient Costs Due to Healthcare Integration

Después de un intento fallido de fertilización in vitro este año, el doctor de fertilidad de Anne Hug le informó que tenía un solo pólipo en su útero que debía ser eliminado para mejorar sus posibilidades de embarazo. Hug, profesora de radiología, aprendió que el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos dice que el procedimiento se puede realizar en la oficina del médico con anestesia local.

Su doctor la refirió a un médico en el mismo hospital, que forma parte de un gran sistema de salud en Ohio. El plan de este médico era realizar el procedimiento en una sala de operaciones del hospital, con anestesia administrada por un anestesiólogo.

Hug se mostró reticente ante la estimación de $18,000.

Por lo tanto, encontró un obstetra que dijo que lo haría en su oficina. Y ella tomó el curso requerido de dos semanas de una hormona en preparación.

Pero, el día antes de la extracción del pólipo, la oficina del médico llamó para decir que, disculpa, pero tenía que hacerlo en un centro de cirugía independiente propiedad del mismo sistema. El sistema de salud había comprado la práctica de ob/gyn en 2025, por lo que tenía la última palabra. Al día siguiente, Hug recordó: “Me encuentro en un lugar que no necesitaba ni usaba, con técnicos de quirófano y enfermeras de sala corriendo por todas partes”.

A pesar de que estaba programada para anestesia o sedación, no quería ninguna. El médico anestesió el cuello del útero y extrajo el pólipo en unos minutos, con “unos segundos de calambres”, comentó. Hug recuerda haber visto imágenes de la extracción del pólipo y “hablar con el equipo de quirófano sobre snorkel”.

La estimación para el procedimiento en la oficina era de aproximadamente $3,000. La factura cuando se vio obligada a cambiar a último minuto al centro de cirugía fue de alrededor de $6,000. Ahora se pregunta: “¿Cómo es legal que estos hospitales obliguen a los pacientes a realizarse procedimientos en un hospital cuando las organizaciones profesionales recomiendan lo contrario?”

La experiencia de Hug es un ejemplo clásico del resultado previsto de la “integración vertical” en el sistema de salud, cuando una empresa posee o controla múltiples partes de una cadena de suministro y, por lo tanto, puede dirigir a los pacientes hacia opciones de tratamiento más costosas.

En cualquier caso, tal integración de la atención médica se está produciendo a una velocidad vertiginosa en todo el país, con infinitas permutaciones: los hospitales están comprando prácticas de médicos y centros de cirugía e imagen. Los aseguradores están comprando prácticas de médicos y farmacias especializadas y, a veces, fusionándose con cadenas de farmacias. Los hospitales están comprando o creando aseguradoras. Las firmas de capital privado están detrás de muchos de los acuerdos, comprando prácticas, reorganizando operaciones, reduciendo costos y luego vendiendo a un hospital o aseguradora que está más arriba en la cadena de suministro de salud.

Y aunque el propósito declarado es generalmente una mayor eficiencia, estudios han mostrado que, para los pacientes, el resultado neto ha sido precios más altos y ningún beneficio, o peores resultados de salud. Esto se debe en parte a que las compras han sido impulsadas por la eficiencia financiera, no por una atención más fluida y atenta, dijo Soroush Saghafian, PhD, profesor asociado en el Centro Belfer de Ciencia y Asuntos Internacionales de la Universidad de Harvard. Además, estas transacciones ocurren en una zona gris de la ley de competencia, y las herramientas de los reguladores para examinarlas o detenerlas son lentas y no están a la altura de la tarea.

“Las leyes antimonopolio no están diseñadas para este propósito en este momento, y las agencias que las hacen cumplir están subfinanciadas”, dijo Zack Cooper, PhD, profesor asociado de salud pública y economía en Yale, quien ha levantado la voz sobre la tendencia. Las herramientas a disposición de las agencias son limitadas: cartas de advertencia, demandas y decretos de consentimiento que modifican los términos de una fusión para restaurar la competencia, y a menudo tardan en dar resultados. Mientras tanto, las negociaciones avanzan rápidamente.

Los pacientes como Hug a menudo son dirigidos a un lugar de precios más altos para los procedimientos. Se ven efectivamente obligados a comprar en la farmacia especializada o minorista de sus aseguradoras, que puede no tener el medicamento que prescribe el médico o proporcionarlo al precio más bajo.

La Comisión Federal de Comercio (FTC) y el Departamento de Justicia juntos vigilando fusiones en salud para proteger la competencia y la elección del paciente. Generalmente, la FTC supervisa hospitales y médicos, mientras que el Departamento de Justicia examina a los aseguradores; sin embargo, sus territorios se solapan y hay brechas. Los intermediarios como los administradores de beneficios de farmacia caen en un punto intermedio, aunque en los últimos años la FTC ha asumido la delantera en este ámbito. Pero los reguladores federales están en un complicado juego de recuperación.

Cambio en la Industria

En la última década, el número de médicos que trabajan para hospitales, en lugar de en prácticas privadas, se ha más que duplicado. Hoy en día, el 82% de los médicos son empleados por hospitales, otras entidades corporativas (como aseguradoras) o firmas de capital privado. Por ejemplo, el entonces-CEO de UnitedHealth Group dijo en 2024 que empleaban alrededor de 10,000 médicos de atención primaria. Eso no incluía a los 80,000 “médicos afiliados” de UnitedHealth.

Muchas de estas transacciones verticales son demasiado pequeñas para que las agencias reguladoras las detecten. Según la Ley Hart-Scott-Rodino de 1976, las fusiones valoradas en más de un cierto umbral de dólares establecido anualmente — este año son $133.9 millones — deben ser reportadas para el escrutinio antimonopolio. Muchas fusiones hospitalarias o de aseguradores superan el umbral. Pero las fusiones que involucran prácticas de médicos a menudo no lo hacen, lo que lleva a una consolidación y monopolio por pequeñas acumulaciones.

Cooper y su grupo, el Laboratorio de Asequibilidad del Cuidado de la Salud, estudiaron las adquisiciones hospitalarias de prácticas de médicos y encontraron que más de 99% de los más de 275 acuerdos examinados quedaron por debajo del umbral de reporte. “Estoy luchando con esto”, dijo Cooper. “De lo que estás hablando es algo así como morir por mil cortes”.

La FTC ha llevado a cabo ocho acciones o demandas contra fusiones y adquisiciones en salud durante el segundo mandato del presidente Donald Trump. “La FTC ha hecho de la competencia en salud una de nuestras principales prioridades”, dijo Daniel Guarnera, director de la Oficina de Competencia de la FTC. No obstante, dijo que la agencia se basa en quejas e informes de noticias para enterarse de fusiones más pequeñas.

El Departamento de Justicia solo ha planteado dos casos, ambos desafiando contratos entre hospitales y aseguradores en lugar de fusiones. También ha resuelto una demanda presentada por la administración Biden que buscaba bloquear la adquisición de Amedisys, una agencia de atención médica a domicilio, por parte de UnitedHealth por $3.3 mil millones. El acuerdo de 2025 requirió la venta de 164 ubicaciones de atención médica domiciliar y hospicio en 19 estados.

Después de que KFF Health News solicitara una entrevista, la oficina de prensa del departamento respondió con un correo electrónico sin firma: “Has enviado un correo electrónico al Departamento de Justicia. Por favor, contacta al equipo de medios de la FTC para establecer una entrevista.” Las solicitudes posteriores no obtuvieron respuesta.

Guarnera, de la FTC, señaló que la tarea de las agencias es hacer cumplir regulaciones, limitando los desafíos que pueden presentar.

“Parte de la distorsión del mercado se debe a regulaciones que tienen efectos anticompetitivos”, explicó.

Por ejemplo, innumerables expertos en políticas de salud han propuesto regulaciones que exigen un “pago neutral en el sitio”, un sistema en el que los proveedores recibirían la misma cantidad por un procedimiento no importa dónde se realice. Eso evitaría situaciones como la de Hug, en la que un sistema verticalmente integrado efectivamente obliga a los médicos a dirigir a los pacientes a un lugar más costoso para el tratamiento.

Dentro del gobierno, la FTC ha abogado por nuevas regulaciones pro-competitivas, sugerencias que están ahora bajo revisión por la Oficina de Administración y Presupuesto de la Casa Blanca. No son públicas, y Guarnera no diría si el pago neutral en el sitio está incluido. Mientras tanto, la administración Trump propuso en julio instituir pagos neutrales en el sitio para algunos servicios para beneficiarios de Medicare.

La teoría económica que adjudica los pros y contras de la integración vertical es “nuanceada”, dijo Cooper.

Es mucho más fácil evaluar los efectos de la integración horizontal, cuando un hospital se fusiona con otro hospital o una aseguradora con otra, sobre la atención al paciente y el costo. Si dos hospitales se fusionan y se convierten en el único proveedor de atención en la ciudad, eso deja a los pacientes con menos opciones y puede facilitar que el nuevo monopolio escatime en atención y aumente precios. No hay forma de “caminar con los pies” a otro sistema hospitalario para recibir atención, comentó Cooper.

Pero con la integración vertical, por ejemplo, una fusión entre un hospital y un asegurador y prácticas de médicos podría, en teoría, disminuir la fricción, en comparación con un sistema disgregado en el que cada factura se regatea entre diferentes sectores que intentan maximizar su parte del pastel. Algunas combinaciones exitosas y populares de hospitales y aseguradoras, como Kaiser Permanente, son verticalmente integradas. Así que simplemente tomar un “martillo” contra tales fusiones podría resultar contraproducente, dijo Cooper.

Pero con dinero en juego y los intereses comerciales que gobiernan la atención médica, estudios han demostrado que las desventajas de la integración vertical, las oportunidades para manipular esos arreglos beneficiosos y aumentar los ingresos, prevalecen.

Cuando investigadores de Harvard buscaron evaluar el efecto de las adquisiciones hospitalarias de grupos de gastroenterología sobre la atención colonoscópica, el impacto negativo fue claro. “Cambiaron la forma en que hacían negocios”, dijo Saghafian, el autor principal del artículo.

En general, la calidad disminuyó y aumentaron los precios y las tasas de complicaciones. “Lo que mejora es el ‘rendimiento operacional'”, o la eficiencia con la que el sistema puede mover a los pacientes a través de colonoscopias más rápido con la menor participación del personal, comentó Saghafian. “Ese es un indicador financiero”.

“Se Siente Como un Doble Cobro”

Mientras los economistas de la salud están estudiando los impactos para ayudar a los reguladores a determinar cuándo actuar, el caballo ya se ha escapado del establo. Todos los grandes aseguradores de salud ya se han fusionado con administradores de beneficios de farmacia, farmacias especializadas y comerciales, así como nuevas líneas de negocio que los aseguradores requieren que los miembros usen para gestionar la asistencia de copago de las empresas farmacéuticas. Por ejemplo:

• CVS adquirió Aetna en 2018, lo que significa que los suscriptores de Aetna son dirigidos a la farmacia especializada CVS a través de Caremark, su administrador de beneficios de farmacia.
• Cigna posee Accredo (una farmacia especializada), Express Scripts (un administrador de beneficios de farmacia) y EviCore (que realiza la autorización previa de las solicitudes de recetas).
• UnitedHealth incluye Optum Rx (un administrador de beneficios de farmacia), Optum Specialty Pharmacy y Optum Infusion Pharmacy.

Por lo tanto, cuando los pacientes cambian de aseguradora, su acceso constante a medicamentos de larga duración a un precio predecible puede desaparecer.

En Florida, la familia de Ari H. utiliza tres medicamentos especiales de alto precio para condiciones crónicas. Todos habían sido subvencionados durante mucho tiempo por programas de asistencia al paciente de sus fabricantes. KFF Health News accedió a identificarlo solo parcialmente, porque trabaja para un contratista gubernamental donde la política se ha vuelto política y teme represalias.

Inscribirse en un plan con un deducible de $3,000 con un nuevo asegurador, Aetna, puso nueva presión sobre las finanzas de su familia. En su nuevo plan, se inscribió en todos los productos relacionados con la farmacia de Aetna. No pudo elegir ordenar en otro lugar. Lo más importante, su antiguo seguro contabilizaba el dinero de asistencia de copago hacia su deducible, pero su nuevo asegurador no, aprovechando el dinero de asistencia del paciente de las empresas farmacéuticas.

“Pago primas sustanciales, y pago mi deducible y mi máximo de desembolso personal — todo eso lo pago yo”, dijo Ari H. “Pero ahora toda la asistencia de copago vuelve a ellos. Se siente como un doble cobro”.

Un portavoz de Aetna, Ethan Slavin, dijo que la empresa “está comprometida a ayudar a los miembros a elegir y usar planes de salud que mejor se adapten a sus necesidades de salud, financieras y de estilo de vida”. Agregó que el asegurador ofrece “apoyo que puede reducir los gastos de bolsillo”.

Ari H. tiene razón, dijo Mark Cuban, el inversionista multimillonario que en 2022 lanzó el sitio Cost Plus Drugs, que vende principalmente medicamentos genéricos a pacientes que pagan en efectivo con descuento, a menudo por menos de lo que pagarían al usar seguros. “Es una locura”, dijo sobre la integración vertical. “El bolsillo derecho le da al bolsillo izquierdo”.

En julio, la FTC alcanzó un acuerdo en una demanda contra Caremark, exigiendo que fuera más transparente y diera a los pacientes y farmacias más opciones. Previamente había alcanzado un acuerdo similar con Express Scripts y está trabajando en uno con Optum.

Los académicos como Cooper están tratando de ayudar a aclarar “cuáles de estos acuerdos verticales son malos”. Una teoría económica más clara, dijo, podría ayudar a los reguladores a hacer que la experiencia del paciente sea “un poco menos peor”.

Nota de descargo de responsabilidad: Este contenido se proporciona únicamente con fines informativos y no debe considerarse como consejo médico. Siempre consulte a un profesional de salud calificado para obtener orientación sobre su situación específica.

Fuente: https://www.medpagetoday.com/publichealthpolicy/publichealth/122953