El 24 de julio, el departamento de salud de Florida emitió una declaración de orientación recomendando no utilizar medicamentos psicotrópicos en niños de 5 a 17 años para el tratamiento de la depresión, la ansiedad y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). El documento plantea varias preocupaciones legítimas sobre la psicofarmacología pediátrica. También realiza una recomendación que, de ser seguida de manera amplia, podría causar un daño grave a millones de niños. Los médicos deben comprender ambos lados de esta cuestión.
Lo que la orientación acierta
Los puntos más fuertes del documento son procedimentales. Pide evaluaciones exhaustivas antes de iniciar el tratamiento, incluyendo una historia clínica detallada, evaluaciones psicosociales y exámenes físicos. Recomienda la psicoterapia antes de la farmacoterapia en casos leves. Destaca el valor de las intervenciones conductuales, la actividad física, las mejoras dietéticas y la reducción del tiempo frente a pantallas. Enfatiza la necesidad de una depresión cuidadosa cuando se interrumpen los medicamentos.
Ninguna de estas recomendaciones es controvertida ni nueva. Las guías de la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente (AACAP) de 2009 también enfatizaron que los prescriptores deben completar evaluaciones exhaustivas y desarrollar planes de tratamiento que integren intervenciones psicosociales y farmacológicas basadas en la mejor evidencia disponible.
La orientación de Florida también identificó correctamente un verdadero problema: demasiados niños reciben recetas de psicotrópicos de profesionales que pueden carecer de formación especializada, sin la evaluación adecuada o la psicoterapia concurrente. Investigaciones recientes confirman que más de la mitad de los medicamentos psicotrópicos prescritos a niños y adolescentes provienen de médicos generales, enfermeros practicantes o asistentes médicos en lugar de especialistas en salud mental. Abordar esta brecha en la calidad de la evaluación es un objetivo digno.
En qué la orientación se equivoca
El defecto fatal del documento es su recomendación central: un aviso general contra los medicamentos psicotrópicos para la depresión, la ansiedad y el TDAH en la infancia. Esta recomendación no está respaldada por la evidencia que el documento cita, ni por la literatura médica más amplia.
En relación al TDAH, la base de evidencia es sólida. Los medicamentos estimulantes, incluyendo anfetaminas y metilfenidato, tienen algunos de los mayores tamaños de efecto de cualquier tratamiento en toda la psiquiatría. Una revisión general de análisis de redes y meta-análisis de ensayos controlados aleatorizados encontró que los estimulantes y la terapia conductual demostraron los perfiles de eficacia más convincentes para el TDAH en niños y adolescentes. Además, un meta-análisis más reciente halló que los niños con TDAH tienen más del doble de riesgo de desarrollar trastornos depresivos en comparación con aquellos sin TDAH, y que los medicamentos estimulantes estaban asociados con un riesgo significativamente reducido de depresión. El TDAH no tratado está asociado con fracaso escolar, abuso de sustancias, comportamiento antisocial y suicidio. Recomendar no usar estimulantes no es medicina cautelosa; es una recomendación para withholding uno de los tratamientos más efectivos en pediatría.
Para los trastornos de ansiedad pediátrica, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) muestran una eficacia sustancial. Las guías clínicas de la AACAP de 2020 recomiendan que los pacientes de entre 6 y 18 años con trastornos de ansiedad reciban tratamiento con terapia cognitivo-conductual (TCC), un ISRS o una combinación de ambos. Un ensayo controlado aleatorizado de 488 niños encontró que la combinación de TCC y sertralina (Zoloft) fue efectiva en el 81% de los casos, en comparación con el 60% para la TCC sola y el 55% para la sertralina sola. Desaconsejar los ISRS para la ansiedad infantil contradice directamente esta evidencia.
Para la depresión, el panorama es más matizado. La diferencia entre el medicamento y el placebo para los ISRS en la depresión pediátrica es menor, impulsada en gran medida por altas tasas de respuesta al placebo. La advertencia de la FDA sobre el ideación suicida con antidepresivos en jóvenes es bien conocida. Sin embargo, la fluoxetina (Prozac) sigue siendo aprobada por la FDA para la depresión pediátrica, y la combinación de fluoxetina con TCC ha demostrado clara superioridad sobre cualquiera de los tratamientos por sí solos. La respuesta clínica adecuada a esta complejidad es un análisis individualizado de riesgos y beneficios, y no una recomendación general en contra de la farmacoterapia psicotrópica.
El peligro de la falsa equivalencia
La declaración de orientación de Florida crea una falsa equivalencia entre la cautela legítima y la evitación total. Cita un artículo de 2004 sobre los efectos neurodesarrollales a largo plazo de los medicamentos psicotrópicos para sugerir que los riesgos a largo plazo de estos medicamentos son desconocidos. Si bien los datos a largo plazo son limitados para algunos agentes, las consecuencias a largo plazo de la enfermedad psiquiátrica no tratada en los niños están bien documentadas: fracaso académico, deterioro social, trastornos por consumo de sustancias, autolesiones y suicidio. Los niños con TDAH que no reciben tratamiento enfrentan consecuencias de desarrollo en cascada que se acumulan a lo largo de los años. Los riesgos del tratamiento siempre deben ser sopesados contra los riesgos de no tratamiento, un cálculo que esta orientación ignora completamente.
El documento también recomienda pruebas de laboratorio para metales pesados y exposición a moho antes de prescribir cualquier medicamento psicotrópico. Si bien descartar causas médicas de los síntomas conductuales es una práctica estándar, el cribado rutinario de moho y metales pesados en niños que presentan TDAH o ansiedad carece de base probatoria y corre el riesgo de medicalizar exposiciones ambientales normales mientras retrasa el tratamiento efectivo.
El uso indebido de fuentes legítimas
Quizás lo más preocupante es la selección del documento de organizaciones legítimas. Hace referencia a los materiales de educación para pacientes de la AACAP, y no a los parámetros de práctica clínica de la AACAP o guías más recientes sobre medicamentos para apoyar su posición. La AACAP no recomienda en contra de los medicamentos psicotrópicos; recomienda su uso juicioso y basado en evidencia dentro de planes de tratamiento integrales.
Lo que los médicos deberían hacer
Los clínicos que practican en Florida y en otros lugares deben continuar siguiendo las guías basadas en evidencia de la AACAP, la Academia Americana de Pediatría y la Academia Americana de Médicos de Familia. Estas guías apoyan uniformemente el uso de medicamentos psicotrópicos como parte de planes de tratamiento multimodales para niños adecuadamente diagnosticados, con un monitoreo adecuado y psicoterapia concurrente cuando sea necesario.
El núcleo legítimo dentro de esta orientación, que los niños merecen evaluaciones exhaustivas, acceso a la psicoterapia y una gestión cuidadosa de medicamentos, no debería perderse. Pero envolver un consejo procedimental sólido dentro de una recomendación general en contra de la farmacoterapia basada en evidencia no protege a los niños. Los pone en peligro. Cuando un departamento de salud estatal dice a los clínicos que eviten medicamentos que han mostrado ser efectivos, según la vasta evidencia y las directrices profesionales, la orientación en sí misma se convierte en un factor de riesgo.
La orientación de Florida representa un preocupante caso en el que la política de salud pública parece estar impulsada más por convicciones ideológicas que por el peso de la evidencia clínica, un patrón que ha planteado preocupaciones en múltiples dominios de la práctica médica en EE. UU. Cuando los funcionarios gubernamentales emiten directrices que contradicen el consenso de todas las principales organizaciones médicas y psiquiátricas, el resultado no es la cautela, sino el daño, particularmente a los pacientes más vulnerables que dependen de atención basada en evidencia.
Disclaimer: Este contenido es solo informativo y no sustituye el consejo médico profesional. Siempre consulte a su médico o a otro proveedor de salud calificado con cualquier pregunta que pueda tener respecto a un problema médico.
Fuente: https://www.medpagetoday.com/opinion/second-opinions/122436
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