Recientes desarrollos en la terapia antirretroviral (TAR) incluyen terapias de acción prolongada que no requieren una pastilla oral diaria y regímenes de dos fármacos que podrían reducir la toxicidad asociada con los regímenes estándar de tres fármacos.
La aprobación de cabotegravir más rilpivirina (Cabenuva) en enero de 2021 fue la primera en proporcionar ambos beneficios como una inyección mensual de TAR. La aprobación se amplió para su uso cada 2 meses un año después y sigue siendo la única opción de combinación de dos fármacos de acción prolongada.
«Hay un gran deseo de desarrollar un régimen completamente parenteral para las personas con VIH, y Cabenuva es uno de ellos, pero Cabenuva no es adecuado para todos», dijo Barry Zingman, MD, del Albert Einstein College of Medicine y director médico del AIDS Center en el Montefiore Medical Center en el Bronx, Nueva York.
Sus desventajas incluyen el hecho de que es una inyección, ya que algunas personas prefieren las pastillas, y el requisito estricto de un calendario de dosis cada 2 meses. Además, los pacientes con resistencia existente a los inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa inversa (NNRTI) no son candidatos para este tratamiento, ya que la rilpivirina es un NNRTI.
«Realmente necesitamos opciones que funcionen, particularmente a nivel global, donde hay mucha resistencia a la rilpivirina», dijo Matthew Spinelli, MD, de la Universidad de California en San Francisco. «Realmente necesitas una opción de acción prolongada que no esté en esa clase».
Una solución fuera de etiqueta, dijeron Zingman y Spinelli, ha sido administrar cabotegravir y rilpivirina de acción prolongada con lenacapavir (Sunlenca), una inyección de TAR de un solo fármaco cada 6 meses que trata el VIH multirresistente. Lenacapavir se toma normalmente con otras combinaciones de TAR orales. Sin embargo, para aquellos sin resistencia a los NNRTIs, cabotegravir y rilpivirina de acción prolongada se está convirtiendo cada vez más en una forma de ayudar a abordar los desafíos de adherencia.
Expansión del Uso de la TAR Injectable de Acción Prolongada
Cuando se aprobó el régimen de cabotegravir y rilpivirina, se recomendó para individuos con VIH que ya estaban viralmente suprimidos en un régimen de TAR oral. Sin embargo, este requisito deja fuera a muchas personas que podrían beneficiarse especialmente de una inyección de acción prolongada debido a dificultades de adherencia, dijo Spinelli.
«El grupo al que realmente quieres dar estos medicamentos de acción prolongada son las personas con los mayores desafíos de adherencia», dijo.
Zingman coincidió, describiendo grupos de individuos que a menudo pueden beneficiarse más de la TAR injectable de acción prolongada.
«Los mejores candidatos son personas que están teniendo dificultades para tomar su medicina ahora mismo», dijo. «Quizás están obteniendo solo lo suficiente en sus cuerpos para controlar el VIH, pero están fallando con suficiente frecuencia como para que, con el tiempo, puedan desarrollar resistencia, y queremos evitar eso».
Otros que encontrarían útil cabotegravir y rilpivirina de acción prolongada son las personas que pueden experimentar ansiedad o depresión por el recordatorio diario de su estado de VIH que viene con la toma diaria de TAR oral.
«Eso podría ser realmente desencadenante para algunas personas y causar un estigma significativo, así que si podemos aliviar el estigma de la vergüenza mediante un agente de acción prolongada, no tienen que pensar en ello todos los días», dijo Zingman. «Luego hay otro grupo que no tiene seguridad en torno a su medicina» — ya sea que vivan en un refugio o no tengan un lugar para almacenarla de manera segura en casa o que vivan con personas que no están informadas sobre su estado de VIH.
Estos desafíos significan que muchas personas han comenzado a tomar cabotegravir y rilpivirina de acción prolongada mientras no están viralmente suprimidos. Con el tiempo, la evidencia para este grupo con uso fuera de etiqueta ha sugerido que es una opción viable para las personas cuyas dificultades de adherencia son la razón principal por la que no logran la supresión viral.
Con base en esos datos, las directrices de tratamiento de la Sociedad Internacional de la Enfermedad Antiviral (IAS)-USA fueron actualizadas en marzo de 2024 para indicar que cabotegravir y rilpivirina inyectables podrían considerarse para personas con viremia si no pueden tomar TAR oral de manera consistente a pesar de amplios esfuerzos y apoyo, y si corren un alto riesgo de progresión de la enfermedad por VIH, siempre que su virus sea susceptible a ambos fármacos y reciban servicios intensivos de seguimiento y gestión de casos.
Desde entonces, incluso más datos han surgido para este enfoque. Spinelli y colegas publicaron un estudio en JAMA a principios de este año que comparó los resultados de carga viral a 48 semanas entre personas que comenzaron cabotegravir y rilpivirina de acción prolongada con y sin supresión viral al inicio (menos de 30 copias/mL). De los 370 participantes, el 40% tenía inestabilidad habitacional y el 46% tenía uso de sustancias, con tasas más altas en aquellos con viremia.
Los que tenían viremia tenían una carga viral basal media de 45,600 copias/mL y la mitad tenía un conteo de CD4 inferior a 200 células/mm3, pero alcanzaron una carga viral indetectable en una media de 32 días con cabotegravir y rilpivirina. Según los datos disponibles a 24 semanas, el 97% de los 118 pacientes con viremia al inicio lograron la supresión viral en comparación con el 99% de 212 que empezaron sin viremia (P=0.12), con resultados similares a las 48 semanas.
Los datos más recientes provienen de este año del Congreso Internacional de la Sociedad del SIDA sobre Ciencia del VIH, donde Ricky Hsu, MD, del NYU Langone Medical Center en Nueva York, presentó datos de efectividad en el mundo real para personas con viremia que comenzaron cabotegravir y rilpivirina de acción prolongada. Señaló que de los estudios de cohortes previos en los EE.UU. sobre personas que comenzaron el régimen, entre el 9% y el 35% empezaron con viremia.
Sin embargo, el estudio de Hsu fue más grande, con datos de la cohorte de Investigación y Análisis Farmacoepidemiológicos Observacionales (OPERA) que incluía a más de 150,000 personas con VIH, aproximadamente el 14% de las cuales vivían en los EE. UU. Entre las 3,304 personas que recibieron al menos una inyección de cabotegravir y rilpivirina desde enero de 2021 hasta diciembre de 2023, había 368 que tenían al menos 50 copias/mL en su primera inyección.
Más de la mitad de los participantes eran negros (57%), el 18% eran latinos/hispanos, el 27% tenían 50 años o más, y el 63% eran del sur de los EE.UU.; casi la mitad (49%) eran hombres que tienen sexo con hombres, y el 30% eran mujeres. Había pasado una media de 9 años desde su diagnóstico de VIH, y tenían un conteo de CD4 medio de 579 células/mm3. Su carga viral mediana era de 120 copias/mL, y el 40% tenía más de 200 copias/mL. La mayoría (68%) había estado en un régimen de inhibidores de la transferencia de cadenas de integrasa antes de cambiar a cabotegravir y rilpivirina.
Entre el 90% de los participantes que completaron la iniciación (dos inyecciones dentro de 67 días), el 78% permaneció en él durante un seguimiento medio de 12 meses, recibiendo la mayoría de las dosis cada 2 meses. Los datos de 293 personas que recibieron inyecciones de mantenimiento mostraron que el 59% recibió todas sus inyecciones a tiempo, el 33% tuvo una media de una dosis retrasada y el 13% tuvo una media de una dosis perdida. En las 313 personas que iniciaron cabotegravir y rilpivirina con viremia y tenían datos disponibles durante el seguimiento, el 88% logró la supresión viral (menos de 50 copias/mL). Tres pacientes tuvieron fracaso virológico confirmado.
«Estos hallazgos apoyan el uso de este régimen antirretroviral injectable de acción prolongada en una población de personas con VIH que han sido refractarias para lograr la supresión viral», dijo Joseph McGowan, MD, director médico del Programa de Línea de Servicio de VIH en Northwell Health en Nueva York. «Esta es la población críticamente importante que, por diversas razones, puede tener barreras para la adherencia», como intolerancia gastrointestinal, determinantes sociales de la salud y comorbilidades, incluyendo enfermedad mental o uso de sustancias.
Incluir a casi un tercio de participantes femeninas ayuda a extrapolar los hallazgos, dijo McGowan, señalando el alto porcentaje con un índice de masa corporal superior a 30 (29%), «que ha sido un factor asociado con el fracaso del tratamiento con esta combinación.» El hecho de que el 93% de los participantes estuvieran en un esquema de dosificación de 2 meses también es tranquilizador, agregó, «ya que habría una tentación de comenzar con un esquema de dosificación mensual, que parece innecesario.» Podría haber preocupación por el riesgo de resistencia viral entre el 12% de no respondedores si no fueran cambiados a un régimen oral activo, dijo, pero esos datos no fueron reportados.
«El uso de terapia injectable de acción prolongada en pacientes viríes debe incluir servicios de apoyo complementarios para abordar las barreras que han hecho que la terapia oral sea inútil», dijo McGowan. «Mientras que elimina la carga de la toma diaria de pastillas para las personas con VIH, no es una intervención pasiva para el equipo clínico. Las dosis perdidas pueden tener consecuencias a largo plazo debido a la larga eliminación del fármaco y podrían impactar opciones futuras cuando se necesitan críticamente.»
Más Allá de Cabotegravir y Rilpivirina de Acción Prolongada
Si bien cabotegravir y rilpivirina, con o sin lenacapavir, es la única combinación completa de acción prolongada en este momento, otras están en desarrollo. Una de ellas es la combinación oral investigacional de una vez por semana de islatravir y ulonivirina, con resultados recientes presentados en la reunión IAS en julio. Otra TAR oral de una vez por semana que se está estudiando es una combinación de lenacapavir e islatravir.
«Estos podrían ser revolucionarios en términos de regímenes orales», dijo Zingman. «Podría ser increíble para las personas que no quieren recibir una inyección, pero que adorarían tener la opción de un régimen que pueden tomar todos los miércoles por la mañana y terminar.»
La investigación también ha continuado en el desarrollo de combinaciones de dos fármacos para agregar a los existentes como dolutegravir más rilpivirina (Juluca), aprobado en 2017, y dolutegravir más lamivudina (Dovato), aprobado en 2019. MK-8591A — doravirina más islatravir — está actualmente bajo revisión. Pero ambos son regímenes de TAR diarios, y, como dijo Spinelli, «la frontera está realmente en la acción prolongada ahora.»
Nota de descargo de responsabilidad: La información proporcionada en este artículo es solo para fines informativos y no debe considerarse un consejo médico. Siempre consulte a un profesional de la salud calificado para obtener orientación sobre el tratamiento y manejo de enfermedades.
Fuente: https://www.medpagetoday.com/spotlight/hiv/116814
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