En enero, Jeff La Marca recibió una receta para el popular medicamento para la pérdida de peso tirzepatide (Zepbound). Pero no podía permitirse el precio mensual de $750.
Entonces Medicare lanzó un programa piloto de 18 meses que ofrece medicamentos GLP-1 a algunos inscritos por solo $50 al mes. La Marca pensó que finalmente podría permitirse el medicamento.
«Pensé: ‘Gracias a Dios, hay un camino,'» dijo La Marca, quien vive en Basking Ridge, Nueva Jersey, y ha probado numerosas dietas y regímenes de ejercicio.
Pero la celebración del hombre de 68 años fue breve.
Su solicitud al programa piloto fue denegada.
La Marca padece apnea obstructiva del sueño severa, uno de varios diagnósticos que excluyen a los pacientes del programa Bridge con un precio mensual de $50. La notificación no explicó por qué fue rechazado. Él cree que si no tuviera ese diagnóstico, calificaría debido a su peso.
«Soy obeso, morbidamente obeso, con un IMC de 42. Tuve una cirugía de bypass cardíaco cuádruple. Estoy en riesgo de un derrame. Soy prediabético. Y aún así no puedo obtenerlo. Estoy furioso,» dijo.
Un Parche Temporal para una Brecha de Larga Data
Aproximadamente uno de cada cinco adultos estadounidenses ha tomado un medicamento GLP-1, y la mayoría de ellos, incluso aquellos con seguro de salud, afirman que los medicamentos son difíciles de costearse abre en una nueva pestaña o ventana. La ley federal ha prohibido durante mucho tiempo que Medicare cubra medicamentos prescritos únicamente para la pérdida de peso, razón por la cual el programa Bridge de GLP-1 de Medicarese abre en una nueva pestaña o ventana tuvo un gran impacto cuando se lanzó en julio.
Es un programa piloto a corto plazo en el que Medicare está ofreciendo cobertura de tres GLP-1 para la pérdida de peso y el manejo, para ver si eso ahorraría dinero a Medicare más adelante. Los pacientes elegibles deben estar inscritos en Medicare Parte D, un complemento de cobertura de medicamentos de receta. Aunque las personas deben tener seguro Parte D para calificar, la solicitud de preautorización no pasa por el asegurador; en cambio, se presenta a un sistema separado gestionado por un contratista de CMS.
El piloto incluye semaglutida (Wegovy), la formulación en pluma KwikPen de tirzepatide y el medicamento oral orforglipron (Foundayo).
Bajo el piloto, muchos beneficiarios de Medicare con un índice de masa corporal de 35 o superior — el rango superior de obesidadse abre en una nueva pestaña o ventana — calificarán para la cobertura de uno de esos medicamentos, si son prescritos. Aquellos que normalmente calificarían y tienen un IMC de 27 a 34 pueden calificar si también tienen ciertas condiciones de salud, como prediabetes o enfermedad cardiovascular.
Pero en los detalles se encuentra una distinción que está causando problemas a pacientes como La Marca: El precio de $50 bajo Bridge solo se aplica a las personas que usan el medicamento únicamente para la pérdida de peso. Cualquiera que tenga una condición médica calificada que la FDA ha aprobado para el tratamiento con GLP-1, como la diabetes tipo 2 o apnea obstructiva del sueño moderada a severa, es en su lugar dirigido de vuelta al plan de medicamentos de receta de Parte D de Medicare, lo que puede requerir copagos de cientos de dólares al mes por GLP-1.
«El programa Bridge fue diseñado para orientar a aquellas personas que no pueden obtener la cobertura de GLP-1 a través de Parte D pero se beneficiarían de tomar uno para la pérdida de peso,» dijo Juliette Cubanski, PhD, MPH, quien dirige el Programa sobre la Política de Medicare en KFF, una organización sin fines de lucro de información de salud que incluye KFF Health News.
El costo para Medicare de subsidiar los medicamentos dependerá en gran medida de cuántas personas utilicen el programa, y el gobierno federal no ha publicado una estimación.
Cubanski ha estimadose abre en una nueva pestaña o ventana que 3.8 millones de personas califican y que, si una cuarta parte de ellas se inscriben en Bridge y permanecen en tratamiento durante los 18 meses completos del programa, costará a Medicare alrededor de $3.3 mil millones. Si tres cuartas partes se inscriben, los costos podrían aumentar a $10 mil millones.
Si el gobierno expandiera el programa para incluir los 5.9 millones adicionales que están con sobrepeso y ya son elegibles para cobertura de GLP-1 a través de la Parte D de Medicare, esto añadiría miles de millones más al costo del programa.
Las semanas iniciales de la demostración han sido positivas, y la mayoría de las solicitudes de autorización previa se han completado en menos de 12 horas, dijo el portavoz de CMS, Timothy Foster.
«Esto ha permitido que miles de beneficiarios elegibles accedan a medicamentos GLP-1 para la pérdida de peso en farmacias de todo el país,» dijo Foster.
Los GLP-1 No Están Cubiertos
Los pacientes como La Marca se encuentran en una situación difícil, calificando para la cobertura de Parte D de un GLP-1 pero enfrentando un costo compartido mucho más alto.
«‘La ‘cobertura’ no siempre significa ‘asequible’,» dijo el médico de atención primaria Taylor Lacy, MD,se abre en una nueva pestaña o ventana, quien se describe a sí misma como una «gran partidaria» de los GLP-1 y trabaja en Sunflower Medical Group en Roeland Park, Kansas.
El programa Bridge está dejando de lado a los pacientes con la mayor necesidad médica, dijo. Señaló que muchos pacientes de Medicare ya deben navegar por autorizaciones previas y pasar meses tratando tratamientos alternativos, a menudo más baratos, un proceso conocido como terapia de escalón, antes de finalmente obtener la aprobación, solo para llegar al mostrador de la farmacia y descubrir que sus copagos de GLP-1 les costarán entre $200 y $600 al mes, si no más.
Investigadores que estudian cómo los aseguradores de Medicare cubren los GLP-1 han encontradose abre en una nueva pestaña o ventana que los beneficiarios han enfrentado aumentos en los costos de bolsillo y que casi todos los planes ahora requieren autorización previa, lo que puede dificultar la obtención de los medicamentos.
Chris Bond, un portavoz del grupo comercial de la industria aseguradora AHIP, culpó a los precios de los fabricantes de medicamentos, «que ellos solos establecen y ellos solos pueden bajar».
El asegurador de La Marca se negó a responder preguntas específicas sobre el caso de La Marca.
Esperando Respuesta
Por ahora, la receta de GLP-1 de La Marca permanece sin rellenar. El diagnóstico de apnea del sueño severa que ayuda a establecer su necesidad médica es también lo que lo excluye del programa de descuentos que haría que el costo estuviera al alcance.
Al reflexionar sobre sus apelaciones y los callejones sin salida, La Marca se detuvo, con los ojos llenos de lágrimas de frustración.
«Esta ahora es mi misión, porque es mi única oportunidad de mejorar mi salud,» dijo. «Es lo único que queda. He probado todo.»
KFF Health Newsse abre en una nueva pestaña o ventana es una sala de redacción nacional que produce periodismo en profundidad sobre temas de salud y es uno de los programas operativos centrales de KFF — una fuente independiente de investigación, sondeos y periodismo sobre políticas de salud. Aprenda más sobre KFFse abre en una nueva pestaña o ventana.
Disclaimer: Este contenido es solo informativo y no debe reemplazar el consejo médico profesional. Consulte a un médico u otro proveedor de salud calificado con cualquier pregunta que pueda tener respecto a una condición médica o tratamiento.
Fuente: https://www.medpagetoday.com/publichealthpolicy/medicare/122747
- Actividades exclusivas para profesionales de la salud (advisory boards, cobertura de congresos, webinars)
- Guardá los artículos que te sirven para ver más tarde
- Recibí cada semana lo más relevante de tu especialidad
