Refugio residente: Educación participativa en cardiología, síndrome neuroléptico maligno y la importancia de los pases de visita centrados en el paciente

Estás en un atasco y tu micro no llega a tiempo para que tomes la guardia. No te preocupes, que un compañero te cubre. Mientras tanto, en esta edición de Refugio Residente: educación participativa en cardiología, síndrome neuroléptico maligno y por qué es necesario que los pases de visita estén centrados en pacientes.

Informe médico

La aptitud clínica en cardiología mejora con una estrategia educativa participativa

Una estrategia educativa participativa, comparada con una estrategia tradicional, tuvo mayores efectos en el desarrollo de la aptitud clínica de residentes de cardiología de México, según los resultados de un estudio cuasiexperimental multicéntrico publicado en el Boletín Médico del Hospital Infantil de México.

La investigación contó con 119 participantes (edad promedio: 32 años; sexo masculino: 64 %) que estaban inscritos al ciclo académico 2019-2020 del curso de especialización en cardiología de tres sedes académicas: Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS; Centro Médico Nacional 20 de Noviembre ISSSTE; e Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.

En el grupo que fue parte de la estrategia educativa participativa (n = 58) primó el trabajo individual extraaula, con casos clínicos y una guía estructurada de discusión y resolución del caso. Para completar la herramienta pedagógica, contaban con documentos de apoyo —capítulos de libros, artículos de revistas médicas y guías de práctica clínica— que habían sido especialmente seleccionados. Ya en el aula, la actividad giraba en torno al debate en subgrupos del caso clínico y de la guía de discusión previamente completada.

Por su parte, el subgrupo que recibió una educación tradicional (n = 61) no recibió guías de discusión y el trabajo en clase consistió en que las y los residentes presentaran un caso clínico proporcionado previamente, además de la participación de profesionales con experiencia en el tema, pero no se fomentó el debate entre residentes durante esta actividad.

Para darle un carácter objetivo al resultado sobre la mayor aptitud clínica de las y los participantes de la estrategia educativa participativa se utilizó un instrumento diseñado a partir de casos clínicos con patologías prevalentes, luego de 20 clases semanales de dos horas de duración.

Entre otros aspectos, tenían un mejor reconocimiento de factores de riesgo y de datos clínicos y paraclínicos de enfermedades cardiovasculares. Además, lograban una mejor integración diagnóstica de la patología, un uso más apropiado de recursos terapéuticos y un mayor reconocimiento de indicios de gravedad.

Bibliográfico

Síndrome neuroléptico maligno: infrecuente, pero mortal

Un artículo de revisión, publicado en la revista Medicina, definió el síndrome neuroléptico maligno como una emergencia neurológica poco frecuente, pero potencialmente mortal, asociada principalmente al uso de fármacos antipsicóticos y a otros agentes con acción bloqueante dopaminérgica.

El artículo señala que la incidencia del síndrome ha disminuido en las últimas décadas, aunque continúa representando un desafío diagnóstico debido a su presentación clínica heterogénea y a la superposición con otros síndromes inducidos por fármacos. En 1993 se describió una incidencia de 0,2 % a 3,0 %, pero en los últimos años se ha observado una disminución de 0,01 % a 0,02 %.

El cuadro clínico clásico se caracteriza por cuatro componentes: 1) hipertermia (con frecuencia >38,5 a 40 °C); 2) rigidez muscular generalizada; 3) alteración del estado mental (delirio, estupor, catatonía, confusión) y 4) disfunción autonómica (inestabilidad de la presión arterial, taquicardia, diaforesis, taquipnea, arritmias, incontinencia).

Las y los pacientes con síndrome neuroléptico maligno llegan a presentar, además, temblor, disfagia, mutismo, leucocitosis, elevación marcada de la creatina quinasa por rabdomiólisis y, en casos graves, insuficiencia renal secundaria a mioglobinuria.

El diagnóstico aquí es clínico y se apoya en estudios complementarios orientados a evaluar la gravedad, descartar diagnósticos diferenciales y detectar complicaciones sistémicas.

El tratamiento consiste en la suspensión inmediata del agente causal y medidas de soporte intensivo. Además, en casos de moderados a graves, está justificado el empleo de benzodiacepinas, agonistas dopaminérgicos —como bromocriptina y amantadina— y relajantes musculares como dantroleno.

«El reconocimiento precoz y el manejo oportuno se asocian con una evolución favorable y reducción de la morbimortalidad», concluyó el equipo autoral argentino en el artículo.

Dedicación exclusiva

Adiós a la lógica de sumisión en las residencias médicas

En México, un artículo publicado en la revista Investigación Médica del ISSSTE, por la Dra. Katia Yuritzi Chávez Martínez, médica residente del Servicio de Imagenología Diagnóstica y Terapéutica, Centro Médico Nacional 20 de Noviembre (ISSSTE), señaló que en general el ambiente hospitalario en la residencia médica se ha caracterizado por la normalización de «sacrificios» en nombre de la enseñanza y a modo de reforzamiento académico.

«Si bien la jerarquización es inherente a la formación médica, esta debe abordarse desde una perspectiva formativa, orientada a la transmisión efectiva del conocimiento y a la facilitación del proceso enseñanza-aprendizaje, y no desde una lógica de sumisión», pidió la médica en el artículo.

Citó como ejemplo la implementación de guardias de castigo. Consideró que esta medida constituye una forma de castigo físico, que no tiene impacto positivo en la adquisición de conocimientos sólidos ni en la mejora de las experiencias de aprendizaje.

Por otro lado, manifestó su preocupación por el sistema de evaluación que existe en las residencias médicas, ya que con frecuencia puede resultar poco transparente, manipulable y utilizado como herramienta de coerción o represalia.

«Una nota de evaluación no refleja el real y efectivo conocimiento que el residente adquiere; sin embargo, en muchos casos enmascara la relación entre el docente y el aprendiz, y se utiliza como un medio de coacción, aislamiento e incluso de acoso laboral y/o sexual, con secuelas en el residente, ya que lo deja en un completo estado de indefensión ante el superior, quien es el encargado de las evaluaciones», comentó la Dra. Chávez Martínez.

Ante este escenario, propuso el fortalecimiento de los comités institucionales de evaluación y seguimiento mediante la inclusión activa de residentes, así como la participación de académicos externos al programa formativo correspondiente, con el objetivo de evitar conflictos de interés y disminuir el temor a represalias.

«Asimismo, resulta fundamental garantizar el seguimiento de los casos denunciados, así como la difusión institucional de las resoluciones y sanciones correspondientes, como una estrategia para promover entornos académicos más justos, transparentes y saludables», concluyó la Dra. Chávez Martínez.

Posguardia

¿Por qué te conviene siempre incluir a tus pacientes en el pase de visita?

En un artículo publicado en la revista Investigación en Educación Médica se abordó la importancia que tiene el pase de visita, o de sala, en la formación médica de residentes, pero también se señaló lo vital que resulta poner a las y los pacientes en el centro de dicha actividad pedagógica.

«El pase de visita es uno de los espacios donde las y los residentes aprenden qué significa ejercer la medicina. Allí se desarrolla el razonamiento clínico, se construyen relaciones y se aprende a tomar decisiones que tienen consecuencias concretas en la vida de las personas», comentó a Medscape en español el Dr. Álvaro Herrera Alcaíno, médico especialista en ginecología y obstetricia, magíster en educación, director nacional de educación médica de la Universidad San Sebastián, en Chile, y único autor de la publicación.

En su artículo propuso comprender esta actividad desde cuatro dimensiones interdependientes y centralizadas en el paciente y en la educación en salud: 1) clínica, relacionada con el razonamiento y la toma de decisiones; 2) pedagógica, que permite transformar la experiencia asistencial en una oportunidad de aprendizaje; 3) relacional, vinculada con la comunicación y la participación del paciente y 4) evaluativa, que permite observar los desempeños de residentes, ofrecer retroalimentación y acompañar su progresiva autonomía.

«Cuando un residente debe explicar una decisión clínica a un paciente, necesita organizar su pensamiento, identificar lo esencial y traducir conocimientos complejos a un lenguaje comprensible. Educar también constituye una forma de aprender», sostuvo el Dr. Herrera Alcaíno.

Al mismo tiempo, subrayó lo vital que resulta para las y los pacientes adoptar esta perspectiva: «Me parece especialmente importante recuperar el valor educativo del pase de visita para el propio paciente. Ayudarle a comprender su enfermedad, el propósito de los tratamientos y las alternativas disponibles constituye una responsabilidad clínica».

Cierre por segunda

«Había una residente que, por ejemplo, nos despertaba a las tres de la mañana, sin pacientes, a ordenarle los expedientes, pero así, casi por colores, y tú decías, pues no manches. O sea, una, no estoy aquí para hacer esto, y dos, ok, lo hago, pero me paro a las seis de la mañana a hacerlo», Andrea, 23 años, estudiante de Medicina de la Ciudad de México.