El trabajo del médico parece claro: evaluar al paciente, establecer un diagnóstico e indicar un tratamiento. Pero a veces la ecuación no es tan sencilla y no todo es cuestión de ciencia. Porque el impedimento no solo está en la propia patología, sino también en que sea el propio paciente quien rechace el tratamiento.
Datos de la OCDE revelan que entre el 4 % y el 31 % de los pacientes no surten su primera receta, mientras que entre el 18 % y el 34 % de los que sí lo hacen no surten la segunda. Con el tiempo, más de la mitad de los pacientes interrumpen sus medicamentos o no se adhieren a los regímenes prescritos. Es por ello que los expertos ya señalan que es fundamental empoderar a los pacientes para que se expresen abiertamente, interactúen con sus profesionales de la salud y compartan sus dificultades.
Aunque no toda falta de adherencia responde a una negativa expresa del paciente, estos datos ponen de manifiesto la importancia de la comunicación y de la toma compartida de decisiones entre médico y paciente. Pero, ¿qué ocurre cuando, pese a recibir toda la información, el paciente decide rechazar el tratamiento? ¿Qué puede y qué no puede hacer el médico al respecto?
Ofelia de Lorenzo, presidenta de la Asociación Española de Derecho Sanitario, aclara en primer lugar que el derecho a rechazar un tratamiento es una manifestación directa del principio de autonomía del paciente, que en el plano constitucional se asienta en la dignidad de la persona y el libre desarrollo de la personalidad (art. 10.1 CE) y en la libertad como valor superior del ordenamiento (art. 1.1 CE).
Pese a ello, cabe matizar que “el derecho a rechazar no equivale a un derecho a morir: como recordó el Tribunal Constitucional en su sentencia 120/1990, la disposición sobre la propia vida es una manifestación de libertad —un agere licere—, no un derecho subjetivo exigible frente a terceros”.
¿Puede el paciente rechazar el tratamiento?
La respuesta simple es que sí. La completa es que hay que tener en cuenta diferentes cuestiones. Un paciente mayor de edad, capaz y debidamente informado puede rechazar un tratamiento, aun cuando de ello se derive un riesgo grave para su vida, y los motivos que alegue son, en principio, irrelevantes.
En este caso, el supuesto paradigmático es el rechazo de transfusiones por los Testigos de Jehová. “Ahora bien, el Tribunal Supremo, en su sentencia de 27 de junio de 1997, fijó un límite relevante: la decisión debe respetarse «salvo que con ello ponga en peligro derechos o intereses ajenos, lesione la salud pública u otros bienes que exigen especial protección”.
Por otra parte, hay que matizar que esta sentencia se refería a la negativa de los padres a autorizar la transfusión de un menor, no al rechazo autónomo de un paciente adulto respecto de sí mismo.
Ofelia de Lorenzo cita que, según la jurisprudencia del Tribunal Europeo de Derechos Humanos en 2024, incluso en contextos de urgencia, el proceso de toma de decisiones debe respetar suficientemente la autonomía del paciente adulto, especialmente cuando consta una negativa expresa y fundada en convicciones religiosas.
Papel del profesional
La presidenta de la Asociación Española de Derecho Sanitario aclara que el médico debe, ante todo, garantizar que el rechazo es una decisión informada.
“Ha de explicar el tratamiento, sus alternativas y, muy especialmente, las consecuencias de no tratarse, dejando constancia de ello por escrito (art. 2.4 de la Ley 41/2002). Esa constancia escrita no debe reducirse a una mera fórmula defensiva, sino reflejar que el paciente ha recibido información suficiente, comprensible y adaptada a sus circunstancias”.
Asimismo, aclara que, conforme al artículo 21 de la Ley 41/2002, “si el paciente no acepta el tratamiento se le propondrá el alta voluntaria; de no firmarla, la dirección del centro puede acordar el alta forzosa, a propuesta del médico responsable. Pero esta no procede cuando existan tratamientos alternativos, aunque sean paliativos, que el centro pueda prestar y el paciente acepte. Si tampoco acepta el alta, el caso se pone en conocimiento del juez”.
Por otra parte, agrega que hay otro aspecto que conviene tener en cuenta. “Una novedad de la Ley 41/2002 frente a la regulación anterior es que el paciente puede proponer un tratamiento alternativo, que el facultativo podrá aceptar siempre que no sea contrario a la lex artis. En todo caso, el médico nunca abandona al paciente y debe seguir prestándole los cuidados que sí acepte. Debe diferenciarse claramente entre rechazar un tratamiento concreto y rechazar toda asistencia sanitaria: el paciente puede negarse a una intervención determinada y, al mismo tiempo, aceptar cuidados paliativos, medidas de soporte, analgesia, acompañamiento o alternativas terapéuticas proporcionadas”.
Excepciones a tener en cuenta
Pese a todo lo expuesto, existen casos en los que el médico puede actuar sin el consentimiento del paciente a pesar de su negativa. “El artículo 9.2 de la Ley 41/2002 contempla dos supuestos tasados, limitados a las intervenciones clínicas indispensables a favor de la salud del paciente. Primero, cuando existe riesgo para la salud pública por razones sanitarias establecidas por la ley, conforme a la Ley Orgánica 3/1986; si la medida implica internamiento obligatorio, debe comunicarse a la autoridad judicial en el plazo máximo de 24 horas. Segundo, cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a familiares o personas vinculadas de hecho”.
Aun así, debe subrayarse que se trata de situaciones en las que no se puede obtener la voluntad del paciente, no de un permiso general para actuar contra su voluntad expresamente manifestada.
Los requisitos legales del rechazo
Por otra parte, cabe tener en cuenta que, para que el rechazo de un tratamiento sea considerado válido desde el punto de vista legal y ético, existen tres requisitos fundamentales.
Primero, capacidad o competencia: el paciente debe ser capaz de comprender la información, valorarla y decidir en consecuencia. En personas con discapacidad y en menores de edad, la cuestión exige una valoración individualizada, evitando automatismos sustitutorios.
Segundo, información previa, veraz y comprensible. Y tercero, libertad, esto es, una decisión voluntaria y no coaccionada. “Formalmente, la Ley exige además que la negativa conste por escrito. Cumplidos estos requisitos, el rechazo es jurídica y éticamente válido”, explica la experta en derecho sanitario.
El conflicto ético
Más allá de todo ello, la realidad es que estas situaciones suponen un conflicto entre el principio de autonomía del paciente y el principio de beneficencia del médico. Ante este conflicto, Ofelia de Lorenzo concluye: «No existe una jerarquía abstracta: ni la autonomía, ni el valor vida-salud tienen carácter absoluto, y el conflicto se resuelve ponderando los valores en juego en cada caso concreto. La regla general en el paciente adulto capaz es la prevalencia de su autonomía, incluso frente a su propia vida, salvo los límites legales estrictamente previstos y los supuestos de afectación directa de terceros o de salud pública.»
Ahora bien, la verdadera resolución de este conflicto no es tanto jurídica como relacional. “Es precisamente en ese diálogo donde el equilibrio entre autonomía y beneficencia encuentra su cauce natural de solución: el médico informa de forma próxima, empática y comprensible, y el paciente decide libremente; cuando ese proceso se cuida, el recurso a los mecanismos legales —alta voluntaria, alta forzosa o intervención judicial— se convierte en excepción”, finaliza la experta.
El mensaje es claro: respetar la autonomía del paciente no significa renunciar a la relación terapéutica, sino reforzarla a través de una información clara, una decisión compartida y un acompañamiento continuo.
Ofelia de Lorenzo no declara conflicto de intereses.
Este contenido fue originalmente publicado por El Médico Interactivo en Univadis, parte de la Red Profesional de Medscape.
Disclaimer: Esta información no debe ser considerada como un consejo médico y no sustituye el asesoramiento de un profesional de la salud. Siempre consulte a su médico u otro proveedor de salud calificado con cualquier pregunta que pueda tener sobre una condición médica.
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