La cuestión no es detectar o no. Todos hacemos algún tipo de detección. Antes de que muchos pacientes entren al consultorio realizan su propio autoexamen. Al despertar por la mañana nos preguntamos implícitamente: ¿veo y oigo bien? ¿Se mueven bien brazos y piernas? ¿Hay algún dolor nuevo e inesperado? ¿Puedo oler el café? ¿La orina se ve normal? ¿Qué indicó la báscula? ¿Tengo ganas de empezar el día?
Es sensato escuchar a nuestro cuerpo
Este autocontrol diario, que no tiene costo, constituye un verdadero valor basal. Cuando un paciente responde afirmativamente a estas preguntas internas desde el punto de vista funcional es asintomático para esos parámetros. El reto clínico para el médico de atención primaria consiste en garantizar que cualquier prueba objetiva de detección que se añada a este estado basal de salud aporte un valor real y no cause daño a nivel del sistema ni costos innecesarios.
Aunque la detección sistemática de pacientes asintomáticos se ha convertido en una de las prácticas más arraigadas de la medicina, la evidencia muestra que a menudo los riesgos pueden superar los beneficios. Los médicos de atención primaria deberían dejar de solicitar de manera refleja pruebas no indicadas y empezar a aplicar a la detección el mismo escrutinio ético que aplican al tratamiento. Cuando la detección es dirigida se basa en la evidencia y se ajusta al riesgo real, salva vidas. Pero cuando está motivada por la costumbre, la presión comercial o la tranquilidad mutua, puede causar precisamente el daño que pretende prevenir.
Tres formas en que la detección no indicada puede causar daño
A diferencia de evaluar a un paciente sintomático para establecer un diagnóstico y aliviar el sufrimiento, intervenir en una persona asintomática exige un alto grado de justificación ética. El epidemiólogo Geoffrey Rose advirtió célebremente que buscar enfermedades en poblaciones sanas requiere una indicación bastante sólida de que la intervención posterior hará más bien que mal.
Para respetar ese nivel de certeza, la guía de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) calcula rigurosamente el balance neto entre beneficios y daños. Si ignoramos estos límites basados en datos, podemos introducir daños clínicos específicos. Cuando la detección se aplica más allá de la evidencia que la respalda, puede perjudicar a los pacientes de tres maneras distintas:
Sobrediagnóstico. En poblaciones asintomáticas y de baja prevalencia, incluso las pruebas con alta especificidad pueden producir una proporción elevada de falsos positivos. Cada uno puede desencadenar una cascada de más pruebas, estudios de imagen adicionales, biopsias y una intensa ansiedad en el paciente. El peor efecto del sobrediagnóstico se produce cuando detectamos y tratamos lesiones que nunca habrían causado daño clínico ni acortado la vida, un fenómeno claramente documentado en el sobretratamiento de proliferaciones celulares de bajo grado de tiroides, mama y próstata.
Sesgo de adelanto diagnóstico. Detectar una anomalía indolente y de crecimiento lento cinco años antes de que se manifieste clínicamente infla en el papel las estadísticas de «tiempo de sobrevida». Si la detección temprana no retrasa el deceso, no hemos prolongado la vida, solo el tiempo durante el cual el paciente vive bajo la sombra de un diagnóstico.
Costo de oportunidad. Cada minuto que un médico dedica a investigar un valor de laboratorio limítrofe y no indicado es tiempo que se desvía de intervenciones de gran valor. Corremos el riesgo de sacrificar el control eficaz de la presión arterial, los esfuerzos para dejar de fumar y las vacunaciones basadas en la evidencia por perseguir ruido estadístico.
Una asimetría de 43.000 millones de dólares
Esto nos lleva al incómodo elefante en la habitación: la economía de la asimetría. Para obtener beneficios de la detección en personas asintomáticas invariablemente alguien incurre en costos mientras otra persona obtiene ingresos.
La magnitud financiera de esta asimetría es asombrosa. Un estudio de referencia de National Cancer Institute reveló que en Estados Unidos se gastan aproximadamente 43.000 millones de dólares al año en pruebas iniciales de detección de cáncer. Una sola modalidad concentra la mayor parte de este gasto: las colonoscopias de detección representan 63,9 % del total, lo que equivale a un desembolso anual de 27.500 millones de dólares.
Los centros médicos y los sistemas de salud que promueven de forma agresiva pruebas de detección sistemáticas y no indicadas saben perfectamente que la prueba inicial puede ser la puerta de entrada a una ganancia extraordinaria para la institución. Consideremos el ejemplo clásico de la detección del antígeno prostático específico. Los sistemas hospitalarios saben que un solo valor elevado puede desencadenar una lucrativa reacción en cadena: consultas de urología, paneles de laboratorio repetidos, resonancias magnéticas especializadas, biopsias guiadas por ecografía y prostatectomías robóticas o ciclos de radioterapia.
Pero lo financieramente lucrativo para el complejo médico-industrial suele ser éticamente indefendible para el paciente. Ensayos clínicos a gran escala han demostrado que para una mayoría sustancial de estos hombres, la detección produjo un daño neto al exponerlos a disfunción eréctil, incontinencia urinaria y complicaciones quirúrgicas por tumores indolentes que habrían permanecido asintomáticos hasta la mortalidad por otras causas.
La industria de la colonoscopia y el llamado de atención del estudio NordICC
La misma desconexión se aplica a la industria multimillonaria de la colonoscopia. El trascendental ensayo NordICC, que dio seguimiento a más de 80.000 pacientes asintomáticos aleatorizados a recibir una invitación para una colonoscopia frente a la atención estándar, causó conmoción en gastroenterología al informar que no hubo reducción estadísticamente significativa de la mortalidad por cáncer colorrectal durante 13 años.
Si nos atenemos a la realidad de los datos del estudio NordICC, dividir un gasto nacional anual de 27.500 millones de dólares entre cero años de esperanza de vida global ganados da como resultado un costo infinito por año de vida salvado. Estamos generando miles de millones en ingresos para el complejo médico-industrial al someter a una población asintomática a los riesgos de perforación intestinal, hemorragia y sobrediagnóstico, sin garantía de una vida más larga.
¿Por qué aparte de la costumbre y el dogma seguimos tan apegados a las pruebas de detección no indicadas?
La psicología del resultado normal
Más allá de las presiones comerciales, existe un poderoso factor psicológico que rara vez se expresa: el beneficioso efecto «placebo» de un resultado normal en una prueba.
Para nuestros pacientes, saber que un panel de análisis o un estudio de imagen es normal aporta una profunda dosis de tranquilidad pasajera. Para el médico, ese resultado normal actúa como profilaxis emocional, un escudo algorítmico contra el miedo corrosivo de pasar por alto un diagnóstico oculto o enfrentarse a una demanda por mala praxis.
Esta tranquilidad mutua parece buena medicina, pero podría ser una ilusión. ¿Estamos utilizando tecnología diagnóstica costosa y potencialmente peligrosa como intervención psicológica para tratar la ansiedad de un paciente sano y la incomodidad del médico ante la incertidumbre? ¿Es un buen uso de los recursos?
El atractivo de un resultado normal está profundamente arraigado en ambas partes. Todo esfuerzo honesto por reformar la cultura de la detección debe reconocer y abordar esa atracción.
El papel del médico de atención primaria: intérprete experto, no acumulador de pruebas
Aunque la detección indiscriminada perjudica a los pacientes, es importante reconocer cómo es la detección cuando se hace bien. La detección dirigida del cáncer de pulmón en fumadores de alto riesgo, la detección del cáncer cervicouterino y las evaluaciones rutinarias de lípidos y presión arterial cumplen los criterios de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos y están respaldadas por evidencia de ensayos controlados aleatorizados que demuestra reducciones de la mortalidad y mejoras significativas de la calidad de vida.
Es aquí donde debemos dedicar gran parte de nuestro limitado tiempo clínico: a intervenciones en las que la detección temprana cambia los desenlaces y realmente prolonga la vida, en lugar de limitarse a alargar el tiempo que un paciente vive con un diagnóstico. Por el contrario, debemos resistir activamente la solicitud rutinaria de estudios de cuerpo entero, electrocardiogramas de detección o paneles automatizados de pruebas de laboratorio, incluidas las biopsias líquidas en personas de bajo riesgo.
Cuando un paciente sano solicita una prueba no indicada, la respuesta más basada en la evidencia que podemos ofrecer es una conversación franca sobre riesgos, incentivos comerciales y nuestro deseo compartido de tranquilidad. El profesional de la salud que actúa éticamente debe explicar que cuando las señales del autocontrol interno diario del cuerpo indican que todo está bien, añadir pruebas no indicadas puede ser precisamente lo que amenace con alterar su bienestar.
En última instancia, el papel del médico de atención primaria debe pasar de ser un acumulador de pruebas no indicadas a ser un intérprete experto del estado basal del paciente. Ese cambio requiere consentimiento informado —antes de las pruebas clínicas, así como de los tratamientos—, valentía clínica y la humildad de reconocer los límites de lo que estas pruebas pueden hacer. Nuestro principio rector debe ser siempre: ante todo, no hacer daño.
Nota: La información presentada aquí no debe considerarse como consejo médico. Para el diagnóstico y tratamiento, es fundamental consultar a un profesional de la salud calificado.
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