Cirugía Robótica en Uroginecología y Cirugía Pélvica Reconstructiva.

Desde la introducción de la cirugía robótica, se han realizado más de 14 millones de cirugías robóticas y más de 76,000 cirujanos en todo el mundo han sido capacitados para realizar cirugías robóticas.1 La especialidad de uroginecología y cirugía pélvica reconstructiva contribuye a estas cifras, y nuestro panel discutió la aplicación de la cirugía robótica en la reconstrucción urogenital. Si bien existen ventajas de la cirugía robótica, incluida la capacidad de realizar procedimientos abdominales concomitantes, disminución del dolor y estadías hospitalarias más cortas, estas ventajas deben sopesarse con la preferencia y los resultados del cirujano. Fístula vesicovaginal El tratamiento de la fístula vesicovaginal (FVV) puede variar considerablemente; sin embargo, algunos principios quirúrgicos son muy importantes. Estos incluyen (1) que el cirujano utilice el enfoque con el que se sienta más cómodo, (2) que el médico se dé cuenta de que el primer intento es el mejor intento, y (3) que maximice la curación postoperatoria fomentando el abandono del tabaquismo y proporcionando un drenaje postoperatorio adecuado de la vejiga con la prevención de espasmos vesicales significativos.2,3 Se puede abordar una FVV por vía vaginal, abdominal abierta o mediante técnicas mínimamente invasivas. Cada enfoque tiene sus pros y sus contras, y la mayoría de las FVV generalmente se abordan por vía vaginal o robótica (multipuerto).4 Un abordaje abdominal o robótico puede ser ventajoso para las pacientes nulíparas, ya que la mayoría de las FVV se encuentran en el ápex vaginal después de la histerectomía y el acceso al ápex puede ser un desafío en esta población de pacientes debido a la falta de laxitud vaginal. Independientemente del enfoque, la mayoría de estas cirugías implican una reparación primaria de 2 o más capas con interposición de tejido entre la vejiga y la vagina. Los stents ureterales intraoperatorios pueden ayudar a prevenir lesiones ureterales inadvertidas (Figura 1). Se deja un catéter permanente durante 1 a 2 semanas antes de realizar un cistograma postoperatorio para confirmar la resolución de la fístula. Alternativamente, se puede realizar una reparación extravesical de una FVV mediante la identificación endoscópica del tracto de la fístula con la colocación de cables (Figura 2). El tracto de la fístula se puede diseccionar con la exposición de los lúmenes de la vejiga y la vagina. Después del cierre de cada luz, se puede colocar la interposición de tejido con epiplón o peritoneo. Una opción única con tecnología robótica de puerto único implica el acceso directo a la vejiga para corregir la fístula desde el interior de la vejiga. Este abordaje es ideal en las fístulas vaginales de difícil acceso, aquellas con abdomen hostil y aquellas con fístulas solitarias que no necesitan ningún reimplante ureteral concomitante. La técnica quirúrgica de puerto único utiliza principios estándar de suturas no superpuestas para corregir la fístula tanto en la vejiga como en el lado vaginal.4 Una limitación de este abordaje es la falta de habilidad para interponer cualquier pedículo o flap vascularizado. Reimplante ureteral Para los pacientes adultos, la ureteroneocistostomía (reimplante ureteral) generalmente se realiza para una lesión o estenosis del uréter distal. Los abordajes robóticos para el reimplante ureteral son cada vez más comunes. Cuando se realiza esta cirugía robótica, la colocación del puerto es generalmente consistente con otras cirugías pélvicas robóticas, y se utiliza un abordaje extravesical transperitoneal con una anastomosis con reflujo. Al igual que en el reimplante abierto, es fundamental una reparación hermética y sin tensión, y un stent ureteral y un catéter ayudan en la descompresión del tracto urinario después de la operación. Los enfoques robóticos también permiten el enganche concomitante del psoas y/o la reconstrucción del colgajo de Boari, según sea necesario, para abarcar defectos más largos. De hecho, un colgajo de Boari bien ejecutado en un paciente con una capacidad vesical adecuada puede alcanzar fácilmente el uréter medio, abarcando defectos de 10 a 15 cm. Si bien el enfoque quirúrgico debe ser dictado por la comodidad del cirujano, el reimplante ureteral robótico generalmente tiene altas tasas de éxito reportadas de más del 95% sin aumento en las complicaciones postoperatorias, así como los beneficios adicionales de una estancia hospitalaria más corta y un menor uso de narcóticos en comparación con la cirugía abierta.5-9Al igual que los abordajes abiertos, se recomienda un período de reposo ureteral antes del reimplante ureteral robótico, que se ha asociado con mayores tasas de éxito quirúrgico.5En conclusión, el abordaje robótico de la reconstrucción ureteral distal es cada vez más común, ofreciendo el beneficio de un abordaje quirúrgico mínimamente invasivo sin comprometer los resultados quirúrgicos.

Karyn S. Eilber, MD

Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, California

Humphrey O. Atiemo, MD

University of Toledo/Promedica Health, Ohio

Elisabeth M. Sebesta, MD

Vanderbilt University Medical Center, Nashville,

Tennessee

Sandip Vasavada, MD

Cleveland Clinic Foundation, Ohio

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