Historia clínica
Paciente masculino de 68 años que acude a consulta de atención primaria por síntomas urinarios de varios meses de evolución consistentes en polaquiuria diurna y nocturna, urgencia miccional, sensación de vaciado incompleto y escozor miccional ocasional. Refiere además episodios intermitentes de dolor hipogástrico mal definido, sin irradiación clara, que empeoran con la micción. El paciente refiere «chorro intermitente», «algunos días mejor y otros peor.»
El paciente niega fiebre, escalofríos, hematuria macroscópica, pérdida de peso, dolor lumbar, náusea o vómito. No presenta incontinencia urinaria franca. Refiere que en los últimos meses ha notado empeoramiento progresivo de los síntomas, con impacto en el descanso nocturno y en su calidad de vida.
Entre sus antecedentes personales destacan hipertensión arterial bien controlada con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, dislipidemia, artrosis de rodilla (con uso intermitente de antiinflamatorios no esteroideos). No tiene diabetes.
El paciente no presenta antecedentes urológicos relevantes previos, cirugías urológicas, antecedentes de litiasis renal conocidos ni infecciones urinarias de repetición documentadas.
No toma alfa-bloqueantes ni tratamiento previo para síntomas prostáticos. Niega consumo de alcohol relevante y no es fumador. No tiene antecedentes familiares de cáncer urológico o ginecológico ni alergias conocidas. Es independiente para las actividades básicas de la vida diaria y vive con su mujer. Niega antecedentes de relaciones sexuales de riesgo.
Consulta inicialmente convencido de que «es la próstata», ya que varios amigos han sido diagnosticados de hiperplasia benigna de próstata.
Examen físico y evaluación diagnóstica
En la exploración física, el paciente presenta: presión arterial: 130/80 mm Hg; frecuencia cardiaca: 70 latidos por minuto; temperatura: 36,7 ºC; saturación de oxígeno: 98 % aire ambiente. Presenta buen estado general, está consciente y orientado. Se encuentra bien hidratado, perfundido, con buena coloración de piel, nutrido y es colaborador. Tiene buena hidratación de piel y mucosas; eupneico en reposo, sin trabajo respiratorio ni tiraje. No presenta eritema o exantemas visibles ni focalidad neurológica. Entra a la consulta andando.
El abdomen está blando y depresible, sin palpar masas ni megalias, la palpación no es dolorosa. Presenta ruidos hidroaéreos fisiológicos sin signos de peritonitis.
La puño-percusión renal bilateral es negativa, al tacto rectal no se objetivan hemorroides externas ni se palpan hemorroides internas, masas ni nódulos. No se observan fístulas. El dedil del guante está limpio sin restos hemáticos. El tacto no es doloroso. La próstata se palpa de tamaño ligeramente aumentado, con bordes regulares y consistencia elástica. El surco medio de la próstata se encuentra conservado. Todo el tacto es compatible con hiperplasia benigna de próstata leve.
Tanto el pene como los testes tienen exploración sin alteraciones. El signo de Prehn es negativo con reflejo cremastérico normal, no se palpan ni se objetivan masas, induraciones o cambios en coloración o sensibilidad. El paciente no refiere secreción ureteral y tampoco se observa.
En la tira reactiva de orina, los leucocitos, nitritos y sangre son negativos. El sedimento urinario es normal, el antígeno prostático específico total es de 2,02 y creatinina y función renal son normales.
Ante la clínica y los hallazgos se plantea inicialmente un diagnóstico de síntomas del tracto urinario inferior atribuibles a hiperplasia benigna de próstata leve.
Disclaimer: Este contenido es únicamente a título informativo y no sustituye el diagnóstico ni el tratamiento médico. Siempre consulte a un profesional de la salud para abordar sus inquietudes médicas.
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