DENVER, ESTADOS UNIDOS. La elección de un tratamiento de primera línea para la dermatitis atópica de moderada a grave se ha complicado debido al gran número de autorizaciones reglamentarias recientes, pero una serie de preguntas específicas puede servir de guía, según un experto que ha participado en numerosos ensayos clínicos.
Las preguntas que profesionales de la medicina deben plantearse a sí mismos y a sus pacientes incluyen aquellas que permiten recabar antecedentes de infecciones o enfermedades autoinmunes, la comodidad relativa con las inyecciones y la gravedad de las molestias relacionadas con el picor en comparación con la erupción cutánea, según el Dr. Matthew J. Zirwas, adscrito a Bexley Dermatology en Columbus, Ohio, Estados Unidos.
Centrándose en la selección de fármacos para la dermatitis atópica en adultos, el Dr. Zirwas proporcionó una lista de verificación para ayudar a los médicos a tener en cuenta características específicas en relación con las terapias disponibles.
Preguntas específicas para la dermatitis atópica
En su mayor parte, la dermatitis atópica de inicio en la edad adulta es adquirida, no flexural, y no presenta antecedentes de comorbilidades atópicas —incluida la dermatitis atópica infantil— o estos son mínimos, afirmó el Dr. Zirwas.
Sostuvo que las opciones en adultos son, en general, bastante diferentes a las de los pacientes pediátricos, al esbozar su enfoque en una presentación en el Congreso Anual de Verano de la Society of Dermatology Physician Associates (SDPA) de 2026.
Las preguntas que utiliza para orientar la selección del tratamiento se basan en más de 25 variables. No comparó todas las terapias sistémicas actualmente aprobadas para la dermatitis atópica de moderada a grave en relación con cada una de estas variables, pero proporcionó una muestra de las diferencias entre las terapias seleccionadas.
Los tratamientos para la dermatitis atópica que analizó fueron el anticuerpo monoclonal anti-inmunoglobulina E (IgE) dupilumab, que bloquea la señalización de la interleucina (IL)-4/IL-13; el anticuerpo monoclonal anti-IL-31RA nemolizumab; los inhibidores de JAK abrocitinib y upadacitinib; y los anticuerpos monoclonales anti-IL-13 tralokinumab y lebrikizumab. Agrupó los dos inhibidores de JAK debido a sus similitudes, pero analizó por separado las ventajas relativas de los anticuerpos monoclonales anti-IL-13 debido a sus diferencias.
De las 25 variables que evaluó el Dr. Zirwas, solo advirtió sobre dos contraindicaciones absolutas. Estas se refieren al uso de los inhibidores de JAK abrocitinib y upadacitinib en pacientes con embarazo confirmado o con un tumor maligno en un órgano sólido. Ambas contraindicaciones figuran en sus prospectos.
Según el Dr. Zirwas, según algunos criterios, los inhibidores de JAK se encuentran entre las terapias más versátiles utilizadas para la dermatitis atópica de moderada a grave. Los consideró una opción atractiva para pacientes con comorbilidad de psoriasis o artritis psoriásica, así como para cualquier otra enfermedad autoinmune comórbida que se sepa que responde a los inhibidores de JAK.
El Dr. Zirwas también considera que los inhibidores de JAK son una opción atractiva para el tratamiento de pacientes con picor intenso que buscan un alivio rápido, para aquellos que prefieren un tratamiento oral y para quienes tienen dificultades para conservar sus medicamentos en el frigorífico, como los que viajan con frecuencia.
Dupilumab también es versátil y fue el único fármaco de su lista que, en su opinión, debería tenerse en cuenta en pacientes con un embarazo confirmado. Asimismo, considera que dupilumab es una opción especialmente adecuada para quienes presentan comorbilidades atópicas significativas, esofagitis eosinofílica comórbida y enfermedad pulmonar obstructiva crónica comórbida. El Dr. Zirwas atribuyó la eficacia de dupilumab en pacientes con este perfil a su mecanismo anti-IgE.
Aunque tralokinumab, lebrikizumab y nemolizumab requieren inyecciones y no son bien aceptados por quienes prefieren un tratamiento oral, el Dr. Zirwas señaló que estos fármacos, junto con dupilumab, se toleran bien. Además, no se asocian de forma significativa con un mayor riesgo de infecciones, incluidas las infecciones virales, ni con un mayor riesgo de eventos adversos cardiovasculares graves (MACE) o de tromboembolia venosa (TEV).
Entre los anticuerpos monoclonales, el Dr. Zirwas destacó el nemolizumab como «probablemente el fármaco biológico más rápido para aliviar el prurito». Si bien esto convierte al nemolizumab en una buena opción de primera línea cuando el prurito es la queja principal, el Dr. Zirwas considera que este fármaco es más lento que otros anticuerpos monoclonales a la hora de resolver la erupción cutánea.
Con la excepción de deucravacitinib, todos los inhibidores de JAK orales incluyen en su prospecto una advertencia en recuadro que hace referencia al mayor riesgo de eventos adversos cardiovasculares graves, tromboembolia venosa e infecciones graves. Sin embargo, el Dr. Zirwas no está convencido de que el riesgo de eventos adversos cardiovasculares graves y tromboembolia venosa —que motivó dicha advertencia en recuadro basándose en un estudio de 2022 realizado en pacientes con artritis reumatoide que ya presentaban riesgo de eventos adversos cardiovasculares graves — sea relevante para su uso en la dermatitis atópica.
Basándose en su revisión de la evidencia, incluidos los datos del mundo real, afirmó que ningún estudio ha demostrado de forma convincente un mayor riesgo de eventos adversos cardiovasculares graves o tromboembolia venosa en pacientes con dermatitis atópica bajo tratamiento con un inhibidor de JAK.
El Dr. Zirwas señaló que sus opiniones sobre los tratamientos actuales para la dermatitis atópica son personales y no se basan en directrices, pero su presentación brindó la oportunidad de destacar la importancia de individualizar el tratamiento en función de las características del fármaco y del paciente.
Otros autores han abordado la posible confusión entre profesionales de la medicina ante la gran cantidad de tratamientos sistémicos aprobados para la dermatitis atópica. La Dra. Angela J. Lamb, directora de la Westside Mount Sinai Dermatology Faculty Practice, afiliada a la Escuela de Medicina Icahn de Mount Sinai en Nueva York, Estados Unidos, fue autora principal de una revisión clínica sobre los tratamientos sistémicos de la dermatitis atópica publicada en marzo de este año.
«Aún no existen directrices que orienten las decisiones en función del fenotipo», afirmó la Dra. Lamb, aunque se muestra de acuerdo con el principio de que las terapias sistémicas no son intercambiables. En su artículo, ella y sus colegas sostuvieron que «el panorama terapéutico en expansión exige una selección individualizada del tratamiento».
Para quienes tratan la dermatitis atópica habitualmente, las variables clave a tener en cuenta se memorizan rápidamente y se incorporan a la atención al paciente, explicó la Dra. Lamb a Medscape Noticias Médicas. No obstante, una revisión de estas variables, como la incluida en su artículo, puede recordar rápidamente a profesionales de la medicina lo que «deben tener siempre presente».
«En general, estas consideraciones te ayudarán a reducir las opciones muy rápidamente, de modo que elijas entre una o dos terapias en lugar de diez», afirmó.
«Es probable que dispongamos de un método más sofisticado para elegir un fármaco en lugar de otro a medida que dispongamos de más datos o si se llevan a cabo ensayos comparativos», predijo la Dra. Lamb. Su artículo, por ejemplo, no se basó en un metaanálisis ni en otra forma de análisis objetivo, sino que fue un esfuerzo por sintetizar los datos disponibles con la experiencia clínica.
«Creo que nuestro artículo ofrece una base sobre los tipos de diferencias entre los fármacos y por qué se podría elegir uno en lugar de otro», afirmó.
El Dr. Zirwas declaró tener relaciones económicas con AbbVie, Acrotech, Advanced Derm Solutions, Aldeyra, Henkel, Amgen, Anaptys Bio, Apogee, Arcutis, Beiersdorf, Biocon, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Cara, Celldex, Evelo, Evommune, Galderma, Incyte y Janssen. La Dra. Lamb no declaró ningún posible conflicto de intereses.
Este contenido se tradujo de la edición en inglés de Medscape.
Nota de descargo de responsabilidad: Este contenido es solo para fines informativos y no debe ser considerado como un consejo médico profesional. Siempre consulte a un médico o a otro proveedor de atención médica calificado con cualquier pregunta que pueda tener respecto a una condición médica.
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